El gluten y los celíacos.

 

La Enfermedad Celíaca tiene una prevalencia cercana al 1% de la población general y se considera que hay un número importante de pacientes asintomáticos no diagnosticados. Su presentación clínica es variable comprendiendo el clásico síndrome de malabsorción, formas menores y la enfermedad celiaca silente. 

Los trastornos relacionados con el gluten representan una serie de afecciones desencadenas por la ingestión de cereales y granos en individuos genéticamente susceptibles o con predisposición autoinmunitaria. El trigo, conocido en los titulares como “el rubio cereal”, es uno de los cereales que más se producen y consumen en todo el mundo debido a su sencillez para ser cultivado en diversas condiciones climáticas, su valor nutricional y sus características organolépticas. El trigo, al igual que la cebada y el centeno, contiene dos grupos de moléculas que pudieran inducir o desencadenar síntomas digestivos. El gluten y los otros compuestos están implicados en la patogénesis de los trastornos relacionados con su ingesta y el espectro clínico es variado y a veces difícil de identificar. La primera descripción de la enfermedad celíaca la realizó el médico Aretaeus de Capadocia, en el siglo II d. c., quien designó la enfermedad como “el que padece del intestino”. Él usó el término celiaquía, proveniente del griego koiliakos, que hace referencia al síntoma característico de distensión abdominal observado en niños con la enfermedad. En 1888, el pediatra inglés, Samuel Gee, describió detalladamente la enfermedad en niños y fue quien la denominó la enfermedad celíaca. Posteriormente, durante la segunda guerra mundial, el Dr. Dicke, un pediatra holandés, demostró la relación entre la ingesta de cereales y la manifestación del síndrome de malabsorción. Estudios posteriores de Dicke, Wellers y Van de Kamer establecieron la relación causa - efecto existente entre la ingesta de alimentos con gluten y la aparición de los síntomas de la enfermedad. Actualmente, se sabe que la enfermedad celíaca es una enfermedad multifactorial de origen autoinmune, que afecta, principalmente, la mucosa del intestino delgado debido a la exposición continua al gluten o a proteínas relacionadas en la dieta, en individuos predispuestos genéticamente. El gluten es un complejo de proteínas presente en una gran variedad de cereales, como el trigo, la cebada y el centeno. Es usado ampliamente en la industria alimentaria y está compuesto por cuatro grupos de proteínas: las prolaminas, gluteninas, globulinas y la albumina. Las primeras dos representan el 80 % del gluten en el trigo, pero son las prolaminas las principales responsables de la respuesta autoinmune. Dentro de este grupo se encuentran: la gliadina (trigo), secalina (centeno) y la hordeína (cebada). La avena, menos relacionada a estos cereales, raramente desencadena enfermedad. Las manifestaciones clínicas van a variar dependiendo de la edad del paciente.

En la población pediátrica los síntomas clásicos son diarrea crónica, distensión abdominal recurrente, falta de apetito, vómitos, retraso del crecimiento, malnutrición, laxitud e irritabilidad, además pueden cursar con anemia incluso retraso en el crecimiento. En el niño de mayor edad y adolescente puede no haber síntomas digestivos, puede presentarse como anemia, estreñimiento, dolor abdominal, retraso prepuberal o aparición de menarca, dolor de cabeza, de cuerpo o hábito intestinal irregular. La clínica en la población adulta suele ser atípica y presentar distintos patrones, como anemia, osteoporosis temprana, distensión abdominal o alteraciones a nivel del tracto intestinal. Es raro ver la manifestación clásica de un síndrome de malabsorción grave con esteatorrea y los signos de malnutrición en esta población, sin embargo en aquellos en que esta patología no se diagnosticó en la edad pediátrica, podrían debutar con un cuadro clásico, secundario a una situación estresante o desencadenante, como secundario a un procedimiento quirúrgico, alguna otra patología asociada a estrés o el embarazo. La dieta libre de gluten se volvió una moda en las nuevas generaciones, distorsionando su verdadero significado, es decir, no significa que el gluten provoque la enfermedad como tal, solo que existen personas genéticamente susceptibles que simplemente no lo toleran, así que si usted no pertenece a ese 1% de la estadística, con o sin su ingesta, su sistema digestivo funcionará de la misma manera.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

 

 

 

 

La epidemia y los traumas.

 

El pasado 23 de Octubre se celebró de una manera muy inusual el día del médico. Hospitales y unidades no dejaron pasar la fecha sin celebrar a los que han sido héroes en estos tiempos de pandemia, y es que la pandemia de SARSCoV-2, mostró a México que una de sus fortalezas principales en cada sub sistema sanitario; es todo su personal.

Durante la epidemia del virus H1N1, o la llamada fiebre porcina durante los años 2009-2010 murieron, según un estudio publicado por PLOS Medicine, aproximadamente 203 000 personas por causas respiratorias. "Este estudio confirma que el virus H1N1 mató a muchas más personas en el mundo de lo que se creía en un principio", sentenció la autora principal del análisis, Lone Simonsen, profesora de investigación, en el Departamento de Salud Global de la Escuela de Salud Pública y Servicios de Salud, de la Universidad George Washington, en EU, según un artículo publicado en El Mundo. En Octubre del 2020, a más de 10 meses del comienzo de la epidemia del nuevo coronavirus SARSCoV-2, que causa la enfermedad denominada COVID-19, surgida igualmente en la República Popular China, se ha expandido a mayor velocidad que la anterior epidemia. Ha demostrado mayor grado de transmisión y mayor letalidad, ya que actualmente  existen más de 274 889 personas fallecidas a nivel global, en menos de 6 meses. Los países más afectados han sido, fundamentalmente España, Italia y los EU., este último, el epicentro de la epidemia actual, con más de 1 260 000 de contagiados y lidera la triste cifra de fallecidos con 74 581. Muchos se preguntan ¿por qué ha ocurrido esto en países del primer mundo, en los cuales el desarrollo científico y los adelantos de la medicina son de primera línea? No están preparadas estas grandes naciones, para enfrentar la avalancha de enfermos con procesos respiratorios ¿Cómo está México?. La respuesta de estos países, encabezado por los EU., ha sido demorada y enfrentan hasta el momento, una catástrofe humanitaria de salud. Y es que todos y todas hemos tenido que hacer frente a la mortal pandemia. Dentro de la familia de las especialidades médicas, la especialidad de Ortopedia y traumatología, también ha tenido que atender a pacientes aquejados de enfermedades crónicas y de traumatismos graves durante el COVD-19. Desde el comienzo de esta afección, todas las especialidades quirúrgicas, incluyendo “los traumas”,  han tenido que cambiar su estrategia de trabajo, dada la gran necesidad de los materiales gastables y de equipamiento médico para la atención a los pacientes afectados por el SARS-CoV-2. Se ha tenido que reorganizar el trabajo, en detrimento de la cirugía electiva, además dificultades en el seguimiento a través de las consultas externas. En los últimos meses, los colegios médicos han tenido que dictar nuevas pautas para enfrentar este grave problema y señalar cuáles son las prioridades de tratamiento en la fase actual. Además, han publicado sus experiencias en la atención de estos pacientes.

Yongchao y otros, señalan las causas por las cuales 26 ortopédicos de diversos hospitales en la provincia de Wuhan, China, fueron contagiados por COVID-19, debido al cansancio y no extremar las medidas de protección durante la atención a pacientes. Zhengyuan y otros, reflejan sus experiencias en diferentes hospitales de la misma provincia, donde operaron pacientes con diferentes afecciones traumáticas y no traumáticas, los cuales no presentaban sintomatología de dicha afección. Castellani y otros, explican la manera de proceder en su institución donde, se atendieron solamente pacientes con COVID-19. Las fracturas u otras afecciones de pacientes no portadores de dicha enfermedad, fueron remitidas a otros hospitales. Sarpong y otros, del Departamento de Cirugía Ortopédica, de la Universidad de Columbia, Centro Médico Irving en Nueva York, narran sus experiencias, en las cuales a falta de personal médico y paramédico, por decisión del rector de la universidad, los residentes y ortopédicos tuvieron que enfrentar la tarea, no solo dentro de la especialidad, sino que fueron reubicados para prestar servicios en las terapias. En México alguien mencionó: ¿Si hubiera epidemia de fractura de tobillo, ustedes nos ayudarían? En una de las conclusiones se aconseja a los colegas ortopédicos: “Acuérdese por qué se hizo médico. Este es el evento de salud de su generación, y este su privilegio de ser capaz de ayudar, incluso aunque esta no sea realmente su especialidad”. En este momento, la medicina demuestra la formación humanista que ha recibido y practicado el personal de la salud en cualquier parte del mundo y cualquier especialidad. ¡Feliz día del médico!

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

 

Octubre, vestido de mujer.

 

El cáncer es un importante problema de salud a nivel mundial. Afecta a todos los países, independientemente de la raza, cultura, nivel de desarrollo económico y hasta sistema político. Cada año se detectan unos 10 millones de casos nuevos. Actualmente fallecen aproximadamente 500 000 mujeres a causa de esta enfermedad, y en el mundo, las tres primeras causas de muerte por cáncer en mujeres corresponden en orden descendente a cáncer de mama, cáncer de pulmón y cáncer cérvicouterino.

El cáncer se presenta ante la ciencia médica como un importante problema de salud, dada la alta morbilidad y mortalidad que produce y lo poco esclarecido de sus causas, en la mayoría de los casos. Es la principal causa de mortalidad a escala mundial. El cáncer de mama es el segundo tipo de cáncer más común y la principal causa de muertes por cáncer en mujeres en todo el mundo. El factor más importante implicado en la aparición de cáncer de mama en mujeres jóvenes es la herencia, específicamente la mutación en los genes de susceptibilidad (BRCA1 y BRCA2), los cuales juegan un papel importante como proceso favorecedor en el desarrollo y aparición del cáncer en estas pacientes. Tan relevantes que hasta Angelina Jolie se sometió a una mastectomía para evitar la presentación de este tipo de cáncer, aunque después se comentó que había sido publicidad para unas pruebas que detectaban la presencia de este gen. En México, esta patología es la primera causa de muerte por cáncer en mujeres, y la segunda causa de muerte en mujeres. El costo promedio al año por paciente de cáncer de mama es de $110,459 pesos mexicanos, siendo el diagnóstico tardío una de las causas principales del costo elevado. Las repercusiones no se limitan sólo al sector económico, sino también al social, psicológico, laboral y emocional de la paciente y sus familiares. Debido a esto, es cuantiosa la actualización del personal de salud con la más reciente bibliografía respecto a la epidemiología, clínica, diagnóstico, tratamiento y pronóstico del cáncer de mama; además de compartir en los primeros niveles de atención la necesidad de inicio del tamizaje para detección temprana, para así disminuir el impacto económico, aumentar la esperanza de vida y crear una cultura de prevención. Es decir, en el primer nivel debemos realizar la detección y conocer cuáles son los factores de riesgo para poder identificar de manera temprana esta enfermedad y poder disminuir estas alarmantes cifras. Pero; ¿Cuál es el primer nivel? Me preguntará usted, bueno pues el primer nivel de atención médica (de los tres en los que se divide nuestro sistema de salud) es el de primer contacto, su centro de salud, su unidad médica familiar a donde solicita consulta con su médico de cabecera.

En países desarrollados como Estados Unidos, se ha visto una reducción drástica de la mortalidad en 30% procedente del aumento de la detección oportuna mediante el uso del tamizaje por mastografía, y el establecimiento de sistemas de detección estandarizados. Mientras tanto, en países en vías de desarrollo como es el caso de México, se muestra una constate tendencia, resultado de la poca disponibilidad de instrumentos de tamizaje y métodos de registro del cáncer. Aun así instituciones como el IMSS implementan esta medida de detección oportuna, pero  ¿a quién impacta? ¿Cuántas mujeres son beneficiarias de esta institución? Solo el 40% de la población de mujeres mexicanas o menos. ¿INSABI cuenta con esta medida? Lamentablemente, no. ¿ISSSTE? ISSSTE en ocasiones no puede solventar ni su propio pago a CFE; el Hospital de Ciudad Obregón, es un ejemplo de ello. ¿ISSSTESON? ISSSTESON tiene convenio con hospitales privados mediante un sistema de subrogación de servicios, pero las finanzas de éste, son un tema amplio y merecen comentario aparte; actualmente se encuentra cancelado el servicio por adeudos. Los factores de riesgo en las mujeres que pudieran presentar esta enfermedad son: ser mayor de 40 años, tener una historia familiar de cáncer de mama, antecedentes de enfermedad mamaria benigna, si el primer embarazo fue después de los 30 años, no haber amamantado, con menopausia después de los 50 años, uso de terapia hormonal de reemplazo por más de cinco años, tener obesidad y sobrepeso y sedentarismo. Hay, desde luego, excepciones en mujeres mucho más jóvenes que desafortunadamente han sido víctimas del cáncer de mama. Debido a su impacto, y como iniciativa de la OMS, cada año alrededor del mundo durante el mes de octubre se realizan eventos cuya finalidad es concientizar e incentivar la autoexploración mamaria y el diagnóstico temprano, motivo por el cual se le conoce como Octubre: mes de la sensibilización sobre el cáncer de mama, y el 19 de este mes se conmemora el Día Mundial de la lucha contra el cáncer de mama.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

 

Salud y Gobernanza.

 

La gobernanza obedece a un proceso de toma de decisiones en políticas centralizadas, formuladas y coordinadas desde las máximas autoridades sanitarias federales, con una visión única de las políticas. Lo cierto es que la visión política no siempre es positiva. La toma de decisiones y políticas públicas en tiempos de pandemia ha sido controversial ¿Quién tiene la verdad absoluta? Nadie y todos a la vez, veamos.

Regularmente los altos mandos ejercen su poder para convocar a representantes del sistema sanitario y otros actores sociales, pero no todos los convocados acuden al llamado, lo cual denota un alcance de convocatoria diferenciado entre actores diversos y ocasionan u sesgo en la toma de decisiones y sus respectivos roces dada la diferencia de ideas, como es el caso de Jalisco, o Nuevo León, por mencionar un ejemplo. A pesar de que los gobiernos han formulado políticas de salud para enfrentar la emergencia de salud pública de importancia internacional, debida a la enfermedad Covid-19, la capacidad de respuesta ha representado, definitivamente un desafío global. “Jornadas de Sana Distancia”, “la Nueva Normalidad”, y el “Semáforo Epidemiológico”, son ejemplo de políticas públicas inmediatas para mitigar la pandemia con una evaluación sesgada por la voluntad de los actores, es decir, no todas las personas siguen estas indicaciones y/o medidas, ¿o sí? La gobernanza y el fortalecimiento del mismo se definen por las acciones conjuntas de los sectores del sistema de salud diversos, de los sectores públicos y privado, y de la ciudadanía por un interés común. La gobernanza se centra en las decisiones y en el potencial de sus actores para subvertir la política nacional a nivel local. En este sentido, comprender el proceso de la toma de decisiones para enfrentar el Covid-19 es indispensable para identificar elementos de gobernanza que fortalezcan la respuesta del Sistema de Salud. ¿Usted cree que sus diputados locales comprenden el escenario del que le comento? ¿Cree que comprendan el factor de impacto que pudiesen tener sus decisiones e implementación de políticas públicas? Yo tampoco. A nivel internacional se ha reportado la relevancia de la gobernanza en las políticas como respuesta ante la epidemia, pero no se identificaron estudios de evaluación dado que los son tardados y sesgados, y por ende, se desconoce en qué medida las decisiones inciden en contener la propagación de la enfermedad Covid-19. La aproximación de la gobernanza en los sistemas de salud demanda tener un objeto delimitado, observable, reproducible y generalizable; es decir: tener claro el objetivo hacia dónde va dirigir la política pública. De esta manera, el Marco Analítico de Gobernanza visualiza a la gobernanza como una variable intermedia que se refiere a la toma de decisiones colectivas y que puede aplicarse al escenario de la pandemia que vivimos. El Marco se conforma por categorías, actores y procesos en donde si un eslabón falla se detiene la política hasta que se solucione y así poder avanzar. En México existe evidencia escasa sobre la gobernanza en el sistema de salud, su estructura segmentada en varios sectores y niveles de atención, el sistema confiere mayor complejidad al proceso de decisiones, por la interacción de múltiples actores, con intereses diversos y roles distintos.

El tema d medicamentos, capacidad instalada, beneficiarios, plantilla laboral entre otros, son temas que están ligados pero a su vez conformados con actores que no tienen nada que ver entre sí, lo sé se escucha complejo y así lo es tal cual. En ocasiones la falla es tan simple con un daño colateral tan complejo que la causa fue solo un “teléfono descompuesto”. Lo anterior representa un desafío mayor en un escenario cambiante en políticas públicas, como la pandemia actual. Para fortalecer la gobernanza es necesario brindar mayor autonomía a los tomadores de decisión estatales, para formular y gestionar sus políticas, incorporar estrategias de manera coordinada y colaborativa tanto con actores federales, como con las organizaciones civiles, tan relevantes en este contexto. Incorporar actores sociales dentro del contexto local, como las organizaciones civiles, fortalece que las políticas sean integrales y sustentables a largo plazo, además de fomentar los valores de equidad, reciprocidad, corresponsabilidad y solidaridad. Este escenario de confianza incentivaría mayor compromiso y responsabilidad entre actores, fortalecería la transparencia y la rendición de cuentas. De lo contrario, se infiere que existe una confusión en los niveles de responsabilidad de los tomadores de decisiones, y un alcance limitado en ellas, que incide en una respuesta parcial, tanto del sistema sanitario, como de la sociedad ante la Covid-19.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

 

 

 

 

¿Regresar o no regresar a trabajar?

 

La magnitud del impacto causado por Covid-19 en la salud y la economía del país hace indispensable la implementación de políticas públicas que distribuyan en forma justa el costo y los daños. La nueva legislatura en Sonora tiene una oportunidad de oro dada las condiciones de las últimas legislaturas tan grises que hemos padecido y el pobre nivel que han manejado los legisladores en turno ¿Qué esperar de los diputados?

Y es que hay mucho por hacer en el estado y que lo primero que tienen que hacer es identificar un problema, ¿se le ocurre alguno? tenemos de donde elegir. Sin embargo algo que nos aqueja es el regreso aún a las labores cotidianas dada la gravedad de la pandemia que sigue cobrando vidas. ¿Qué hacer? ¿Qué no hacer? Esta pobremente definido a nivel escolar, laboral y empresarial. El reto de proponer los criterios para seleccionar a las personas trabajadoras que no deben reincorporarse a sus labores en el sitio de trabajo habitual debido a su riesgo extremo de tener una forma grave de Covid. Se debe manear el umbral de riesgo determinado debe permitir que la fuerza laboral seleccionada sea suficiente para la reactivación económica, sin incrementar los casos graves de Covid-19. Durante la pandemia de Covid-19 ha sido necesario anteponer los intereses de la comunidad a los intereses individuales; sin dejar de lado el bien público del respeto a la autonomía individual, se requiere identificar cuándo debe inclinarse la balanza hacia los intereses colectivos, en este caso en lo relacionado con la salud pública. Este panorama puede parecer complicado en una sociedad poco acostumbrada a asumir su responsabilidad colectiva y a aceptar los límites de la propia autonomía. Las condiciones de aislamiento de los trabajadores formales que llevaron a detener la economía aún subsisten (los informales no tuvieron la oportunidad de confinarse). Por tal motivo, es necesario contar con criterios que minimicen los riesgos en el retorno al trabajo. Establecer criterios para identificar las condiciones de vulnerabilidad para desarrollar Covid grave; esto permite actuar de manera más responsable, más allá de sólo mantener en aislamiento a los trabajadores con alguna de estas condiciones. Estos criterios podrían aplicarse a todos los trabajadores, aunque hay consideraciones especiales para aquéllos del área de la salud que enfrentan riesgos adicionales de contagio y que tienen la imposibilidad de trabajar a distancia (así como sucede con otro tipo de trabajadores, por ejemplo, un administrativo). El aspecto bioético central de la propuesta es encontrar el balance entre la protección del trabajador vulnerable y su oportunidad de continuar generando el sustento familiar. Se reconoce el riesgo de adoptar una política discriminatoria en la que tener una condición de riesgo equivaldría a tener una incapacidad para trabajar pero ¡ojo! No es lo mismo. Es muy pertinente esta reflexión, pero la propuesta se justifica porque hay elementos para sustentarla. En situaciones extraordinarias como la que estamos viviendo, se implementan medidas que no serían contempladas en situaciones de normalidad. Sin embargo, hay que considerar varias preguntas: ¿estamos hablando de permitir el retorno porque los trabajadores necesitan el trabajo para subsistir?, ¿porque desean retomar sus actividades y su vida anterior?, ¿o porque las empresas los necesitan? Un trabajador que no corre tanto riesgo ¿está obligado a regresar, aunque se sienta temeroso y le preocupe contagiar a sus familiares más vulnerables? Si se establece que un trabajador no puede regresar debido a sus condiciones de alto riesgo ¿está obligado a no hacerlo? Al considerar estas preguntas, un elemento determinante es si los trabajadores de alto riesgo que no deben regresar tendrán el respaldo económico para subsistir dignamente, ellos y sus familias. Si no, estaríamos ante un problema ético y es preocupante que vivamos en un país que no pueda ofrecer estas condiciones.

Lo ideal es que las decisiones sobre el retorno sean consensuadas entre el empleador y el trabajador, con transparencia y claridad en la comunicación, pero ¿y si no hay acuerdo? Un trabajador con alto riesgo no debería regresar a laborar aunque así lo deseara, pues se busca evitar que enferme gravemente con consecuencias que van más allá de lo individual. Por otra parte, un trabajador que no regresa debería seguir recomendaciones precisas y ser evaluado en un plazo razonable para saber si disminuyó su riesgo. Es necesario reflexionar sobre los problemas de justicia social que ya existían y que se ven agravados en esta pandemia: la desigualdad económica y la presencia de un alto índice de enfermedades prevenibles en gran parte de la población. Ojalá continué la reflexión y la discusión sobre temas de salud pública y justicia, pues además de llevarnos a una sociedad más justa, éstas nos permiten estar mejor preparados para prevenir, en el mejor de los casos, y resolver situaciones similares a las que ahora enfrentamos.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.