Las decisiones difíciles de la pandemia.

 

Esta pandemia representa sin duda, un reto para los sistemas de servicios de salud a nivel global, y genera cuestionamientos importantes, en especial en relación con la posible necesidad de racionar los cuidados de salud en el contexto de una escasez de recursos y capacidad instalada para resolver la crisis. Y es que, estimado lector, en un hospital lo único que sobran, son pacientes. Aun si la capacidad de brindar cuidados fuera suficiente, será prioritario establecer metas ante el escenario de enfermedades que pongan en peligro la vida, especialmente en aquellos pacientes con enfermedades crónicas, mientras que se intente, en la medida de lo posible, alinear la atención disponible con los valores y expectativas de los pacientes.

 

Las restricciones y el aislamiento de la población, inevitables para preservar la vida de la comunidad, ha traído consecuencias irreversibles: muerte, violencia familiar, restricciones a la libertad, educación, desarrollo personal, divorcios, separaciones, abandonos; así pues la ausencia de eventos sociales, viajes, diversiones, trabajo, pérdidas económicas, desconocimiento de las secuelas de esta la enfermedad para aquellos que la sobrevivieron, la reinfección comprobada y la incertidumbre sobre la efectividad de una próxima vacuna, han abonado a la ruptura total de un proyecto social. Existen dos estrategias fundamentales para controlar una pandemia. Las políticas de mitigación, enfocadas a hacer que la propagación de la enfermedad sea más lenta, reduciendo, en consecuencia, picos en la demanda de servicios de salud mientras se protege a los más vulnerables, lo que se conoce como “aplanar la curva”; en tanto que las políticas de supresión buscan controlar el brote epidémico inicial mediante la reducción del número de casos manteniendo la situación por periodo indefinido. A diferencia de lo que sucede en situaciones clínicas habituales, la medicina por sí sola puede resultar insuficiente para tomar decisiones de salud durante una pandemia. En una crisis de tal magnitud se presentan dos prioridades: la prioridad de salvar vidas y la prioridad de mantener el funcionamiento de la sociedad. Algunos mandatarios priorizarán una y otros la otra, lo cierto es que si no tenemos salud, no tenemos nada. No es muy dificil de entender. En diferentes momentos de los últimos nueve meses hemos escuchado todo tipo de mensajes contradictorios por parte de las autoridades de salud: ¿Por qué no hacer pruebas masivas? Eran innecesarias. ¿Por qué no recomendar el uso intensivo del cubre bocas? No parecía ser determinante. ¿Qué hacer frente a estadísticas internacionales desfavorables para el país? En realidad, son cifras no comparables, excepto cuando nos favorecen. Por su parte, el semáforo epidemiológico se anunció como el mecanismo que permitiría aplicar medidas de manera ordenada y previsible en diferentes regiones, hasta que fue declarado como intrascendente por el propio sub secretario de salud, es decir, por el creador mismo del semáforo. ¿El mensaje reiterado subyacente? Frente a la pandemia, cada familia deberá hacer lo mejor que pueda sin esperar mucho más del gobierno que las políticas sociales y económicas anunciadas meses antes de la pandemia.

 

Hace meses, cuando ni siquiera habíamos alcanzado el primer pico de la pandemia a nivel nacional, el gobierno federal pidió que se les aplaudiera por haber domado la pandemia. Poco después, cuando las cifras acumuladas rebasaron los peores pronósticos iniciales, se nos dijo que no había mucho de qué preocuparse, toda vez que el sistema hospitalario no había sido rebasado y contábamos con camas disponibles. Ahora, cuando la capacidad hospitalaria del Valle de México está a punto de verse rebasada, el gobierno pide aplausos y cantos esperanzadores porque han comenzado a llegar las primeras vacunas (sólo 3 mil dosis). La distribución y aplicación de los diferentes tipos de vacunas desarrolladas contra el SARS-CoV-2 será uno de los retos de política pública y de salud más grandes en el mundo y para cualquier gobierno. Según informe, entre las consideraciones de planeación estratégica destacan seis aspectos: Que la vacuna esté disponible en el volumen necesario para la población. Que pueda administrarse por personas debidamente calificadas entre diferentes segmentos o grupos prioritarios. Que pueda ser almacenada y distribuida de manera eficiente y accesible. Que las personas cuenten con suficiente información adecuada para que confíen y acepten la vacuna. Que el gobierno cuente con los recursos para financiar la adquisición y administración de las vacunas. Por último, que exista una plena rendición de cuentas sobre las diferentes etapas del proceso, así como un seguimiento puntual y oportuno a las personas vacunadas. ¿Podremos llevar el orden en los seis puntos antes mencionados? Por el bien de todos, esperemos que si.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

Los costos de los accidentes de tránsito.

 

Durante estas fiestas podemos analizar varios aspectos, con la cuarentena que invita a la reflexión, ocasionalmente podemos sentirnos abrumados por la lluvia de malas noticias relacionadas a la pandemia, saturación hospitalaria, inseguridad, entre otras. Culpar a la inacción del gobierno ya no funciona en su totalidad, la creación de políticas públicas  para la reducción de los indicadores de alerta, ya no son “redituables” electoralmente hablando, sin embargo algo se tiene que hacer.

 

Hoy por las fechas no todo es dicha y felicidad, hay quienes por las prisas pierden los estribos al conducir, y hay quienes hasta pierden algo mas. Los accidentes de tránsito, entendidos como “colisión o incidente en el que participa al menos un vehículo en movimiento y se produce en una vía pública o una vía privada a la que la población tiene derecho de acceso”, constituyen una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, los últimos años, dichos traumatismos fueron la octava causa de mortalidad mundial y de acuerdo con sus proyecciones, constituirán la quinta causa de muerte en 2030. ¿Por qué el ascenso? Un accidente de transito genera múltiples costos derivados del traslado, tratamiento y rehabilitación de los implicados, así́ como los vinculados con la pérdida de productividad asociados al cese o la interrupción de la actividad laboral de los afectados. Por ello, si se propone estimar el impacto económico y social de este fenómeno, es necesario identificar todas sus implicaciones para el conjunto de la sociedad. A sabiendas de que al actual gobierno no le gustan los estudios ni la planeación al momento de la creación de una política pública, hay quienes requieren sustentar la acción para reducir los costos relacionados a los accidentes de tránsito, pero ¿cómo calcularlos? ¿Qué hacer? ¿Cómo reducir la mortandad, relacionada a los accidentes de tránsito? Un rasgo particular radica en que las personas involucradas son en mayor medida individuos jóvenes (del grupo etario entre 15 y 29 años) y, por lo tanto, de mayor productividad laboral actual y futura. Otra cuestión destacable es la desigual carga económica que generan en los países según su nivel de ingreso: aunque los países de ingresos medios y bajos solo poseen el 53% de los vehículos a nivel mundial, en ellos se producen el 92% de las defunciones por accidentes. A su vez, en cada país son las personas más desfavorecidas económicamente las que se ven principalmente afectadas. En hogares de bajos ingresos donde el jefe de familia es el único sostén económico, un accidente puede significar que la familia entre en situación de crisis y pobreza. Por ello, las políticas públicas que propongan su disminución pueden tener un gran impacto en términos de redistribución de ingresos, así como aminorar la carga económica familiar.

 

Un aspecto económico relevante es el impacto de los accidentes en el funcionamiento de los hospitales públicos: el costo de los recursos humanos e insumos para la atención de los implicados representa un elevado porcentaje de los recursos públicos hospitalarios que no puede ser destinado a la atención de otros problemas de salud, al menos esto pasaba hace un año, cuando los recursos del presupuesto asignado a salud, tenía destino específico, hoy puede ser gastado en lo que “se crea conveniente”. El costo de los accidentes de tránsito se distribuye desigualmente entre países de distinto nivel de ingreso, representando el 1% del producto bruto interno (PBI, o PIB en México) en países de ingresos bajos, el 1.5% en los de ingresos medianos y el 2% en los de altos ingresos. La relevancia de determinar la pérdida económica provocada por este fenómeno radica en que puede ser considerada una aproximación, en términos de costos evitados, de los beneficios de las políticas públicas que se propongan su disminución. Los métodos basados en el valor de una vida estadística son recomendados para realizar comparaciones entre países debido a la comparabilidad de los resultados mientras que el método de costo de enfermedades es útil en análisis nacionales, pues permite dividir los costos en categorías fáciles de interpretar y emplear en las discusiones de políticas públicas. Por ejemplo: el costo unitario de una muerte incluye la pérdida de productividad y calidad de vida, los costos médico-hospitalarios y los costos familiares. Eso aunado a los costos colaterales nos da una estimación que reducen significativamente el PIB. Desarrollar estratégias relacionadas a la disminución de un problema de salúd pública como los accidentes de tránsito, nos llevará a una comprensión mas amplia del concepto de Bienestar. La nueva palabra favorita.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

 

 

Los cuidados paliativos.

 

En ocasiones en mi práctica médica me encuentro con pacientes que sufren enfermedades incurables, pero que se tiene que tratar para mantener una adecuada o bien, mejorar su calidad de vida, es decir, otorgar los cuidados paliativos. La Organización Mundial de la Salud define a los Cuidados Paliativos como “el cuidado activo y total del paciente, que no responde ya a un tratamiento curativo, con especial atención al dolor, control de síntomas físicos, psicológicos y espirituales, incluida la familia y atendido por un equipo multidisciplinario”.

 

En 2002, la OMS especificó que “toda persona que tenga una enfermedad progresiva y avanzada, tiene derecho a recibir cuidados paliativos”. El contexto epidemiológico actual caracterizado por el envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónico degenerativas cuya progresión en la mayoría de los casos es hacia etapas avanzadas y terminales, hace vigente la necesidad de conocer y aplicar este tipo de cuidados, involucrando siempre a la familia. Los antecedentes del concepto actual de cuidados paliativos, se encuentran en los primeros esfuerzos para control del dolor, principalmente en el tema del cáncer. En México los cuidados paliativos, surgen como un movimiento para el control del dolor en pacientes con cáncer, a partir del incremento de estas enfermedades y de acuerdo a reportes epidemiológicos. Pero fue hasta 1996 que la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor convocó a un grupo de expertos “Grupo Cocoyoc” para analizar, proponer y modificar la regulación y el control de opioides. A partir de este momento, se iniciaron los trabajos para establecer la Norma Oficial Mexicana (NOM) para la práctica de la medicina del dolor y los cuidados paliativos. En 2006 se logró un consenso en el manejo del dolor por cáncer y a partir de estos trabajos las clínicas de dolor se desarrollaron en las diversas instituciones en el país, lo que favoreció que muchos algólogos se formaran como paliativistas. Después se comenzó la discusión en el poder legislativo sobre los cambios legales en el manejo del dolor con opiáceos y la atención paliativa, dado que en nuestro país el narcotrafico siempre ha sido un dolor de cabeza. Para diciembre de 2009, se publicó en el Diario Oficial de la Federación, el decreto por el cual se establecen reformas a la Ley General de Salud; Los artículos modificados fueron: 166 Bis (enfermos en situación terminal); 3o frac. II y XXVII bis (atención médica y tratamiento integral del dolor); 33 frac. IV (actividades de atención médica paliativa, por parte de un equipo profesional multidisciplinario). Posteriormente dados los antecedentes, para el 5 de noviembre de 2013 se publicó en el DOF, el decreto por el que se reforman y adicionan diversas disposiciones al Reglamento de la Ley en materia de prestación de servicios de Atención Médica y  el 9 de diciembre de 2014 se publicó la NOM-011-SSA3-2104, en donde se establecieron los criterios para la atención de enfermos en situación terminal a través de los cuidados paliativos. Mismos que incluyen, la obligatoriedad de los esquemas de manejo integral de este tipo de cuidados en cualquier institución.

 

El hecho de que los temas más abordados en México sean las actitudes y creencias del personal de salud y la revisión conceptual del tema, revela por lo menos dos dimensiones para reflexionar: La primera es, la incertidumbre en la que trabajan muchos médicos respecto a la conceptualización y aplicación de los cuidados paliativos, un ejemplo de esto es la falta de consenso en términos claves como: enfermedad terminal, terminalidad, sedación paliativa, entre otras. Sumando a la falta de criterios claros sobre la aplicación e interpretación normativa y administrativa, generando en algunos casos actitudes defensivas tanto de los médicos, como de los pacientes y familiares. Y la segunda es que otro tema de gran relevancia que merece un análisis profundo es que el concepto y aplicación de los cuidados paliativos, que trastoca algunos fundamentos y prácticas en los que se basa la medicina moderna, específicamente el paradigma de la curación y del modelo paternalista en la relación médico-paciente que pudiera guardar relación con la estructuración institucional de los servicios y la reticencia de algunos médicos de aplicar de manera oportuna y adecuada estas medidas. Aspectos como el dolor y especialmente el empleo de opiáceos, han sido poco reportados. Algunas razones de esta omisión en México son: El abordaje limitado del tema en las escuelas de medicina porque en la currícula el manejo de opiáceos se toca tangencialmente y se deja para las especialidades como la anestesiología. Esta deficiencia escolar ha favorecido que los médicos generales y muchos especialistas no los utilicen aun cuando estén indicados. Sin embargo los cuidados paliativos es algo tan importante en la practica médica que no podemos dejar pasar desapercibida.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

 

 

 

 

Como los países nórdicos

 

Alcanzar el mayor nivel posible de salud es definitivamente un derecho humano. Su logro es desigual entre las personas y grupos sociales en virtud de las condiciones socioeconómicas en que nacen y viven, pero propiciar que así sea, es una asunto de política publica. ¿Servicios de salud gratuitos como los países nórdicos? Nos falta mucho.

 

Históricamente, los pueblos indígenas de México se han encontrado en condiciones socioeconómicas que determinan un menor ejercicio de sus derechos. En nuestro país, 50% de la población indígena reside en localidades rurales y, de este porcentaje, 79% son pobres y 39% padecen de pobreza extrema. Los indicadores en salud de las poblaciones indígenas muestran la persistencia de brechas y rezagos. El Seguro Popular, cubría en gran parte la atención a población indígena ya que estaba diseñado a la atención de población abierta (sin seguridad social), cubriendo atención desde la orientación, cuidados preventivos, hasta la subrogación de insumos por mas de 50 mil pesos por derechohabiente. Todo eso desapareció a finales del año pasado. Algunos autores sugieren que estos rezagos se deben a factores culturales. Sin embargo, las cosmovisiones, idiomas o tradiciones indígenas no explican las desigualdades en salud. Las desigualdades son producto de formas de organización social que han subordinado a los pueblos indígenas. La estructura social estratificada se sustenta en sistemas de creencias e ideas que se manifiestan usualmente en prácticas de discriminación que se reproducen en todos los ámbitos de la vida, incluyendo el sistema de salud. El análisis de las condiciones de salud de estas poblaciones debe incluir el de estas estructuras de desigualdad y la manera de contrarrestarlas. Pero el estudio de sus condiciones de salud y las intervenciones para su atención han privilegiado un enfoque culturalista. Nos han prometido insumos, medicamentos, hospitales equipados y atención a la salud similar a la de los países nórdicos con un sistema de salud completo y gratuito, sin embargo sabemos que hay un largo trecho para tal declaración, hasta cierto punto irresponsable. La atención médica en los hospitales federales mexicanos a partir de este martes 1 de diciembre del 2020, será gratuita para toda la población, incluida la que no tenga ningún tipo de seguro médico, informó el subsecretario de Salud, ya que se publicó en el Diario Oficial de la Federación un acuerdo del secretario de Salud, que establece que los servicios de salud que otorgan las instituciones federales para personas no aseguradas, sean gratuitos. La atención gratuita fue un compromiso del presidente a decir por Gatell. La población sin seguridad social, que es más del 50 %, y tenía que pagar hasta este lunes unas “cuotas de recuperación” por atenderse en instituciones públicas. A decir del mismo, se analizaron los pormenores de los costos y las implicaciones administrativas que significaría el quitar las cuotas y se verificó que la recuperación que tienen los hospitales federales, incluidos los Institutos Nacionales de Salud, es una recuperación relativamente menor y en cambio para la persona que utiliza los servicios puede ser una barrera muy importante de acceso.

 

Se escucha bien, ya que no hay ya un catálogo de servicios de cobertura y pretende que todo hospital de índole federal sea gratuito. ¿Dónde está el truco? Resulta que los hospitales federales son en su mayoría, los que tienen población derechohabiente o cautiva. Como IMSS e ISSSTE, que estos ya prestaban una atención gratuita; además de los institutos que en su mayoría se encuentran en el centro del país y no al alcance de la mayoría de la población, de provincia por mencionar un ejemplo. En un inicio se pidió a las entidades que se “prestara” o se “otorgara” la infraestructura hospitalaria para integrarse a la red INSABI, pero con los mismos o menos recursos que recibían anteriormente, algo verdaderamente incosteable. No sabemos si habrá presupuesto suficiente para los hospitales e institutos federales y si se contará con el personal y medicina necesarios. Por el momento, el dinero que entraba en los Institutos Nacionales de Salud vía cuotas de recuperación será cubierto por el gobierno federal, pero no dándoles más dinero, sino en especie. Es decir, se les surtirá de insumos y todo lo que requieran. Eso, en el papel, habrá que ver si es cierto.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

 

 

 

De mujeres y vacunas

 

Recientemente recordamos el día contra la violencia hacia la mujer, el pasado 25 de Noviembre. Y lo recordamos con hechos que lamentablemente aún no están resueltos para ellas. La penosa actuación de un municipio entregando palas a las madres buscadoras, las desapariciones constantes de jóvenes en Ciudad Obregón y feminicidios que por tema político, no se clasifican como tal.  Para colmo la mujer tiene que soportar enfermedades diversas como el cáncer cervicouterino, que ocupa el segundo lugar en cuanto a frecuencia de cáncer en mujeres en todo el mundo.

 

 El cáncer cervicouterino es una causa importante de mortalidad en esta población. Se ha visto una incidencia considerable en los últimos años. Se han realizado, también diversos estudios en los cuales se ha puesto en evidencia al Virus del Papiloma Humano como el factor causal más importante en el desarrollo de tumores genitales, además de orofaríngeas y verrugas. Actualmente se estima que 30 a 60% de la población ha padecido una infección por VPH y el riesgo de contagio de una mujer a lo largo de su vida es de 50 a 80%. Lo anterior motivó a que en 2006 se lanzara al mercado la primera vacuna contra el VPH, la tetravalente, que cubría los serotipos mas agresivos y que se relacionan con un peor pronostico. Posteriormente en 2010 se aprobó́ el uso de la vacuna bivalente y más recientemente en 2014 fue aprobada la vacuna nonavalente que protege contra los serotipos vacunales de la tetravalente más cinco serotipos mas. La primera vacuna en salir al mercado en 2006 fue la tetravalente (Gardasil 4) en un esquema de 3 dosis y únicamente para aplicar en mujeres. En 2009, se comercializa la vacuna bivalente (Cervarix) en un mismo esquema de 3 dosis, además este mismo año, después de varios estudios, la vacuna tetravalente fue aprobada para aplicar en hombres, y para 2011 ya estaba incluida en el esquema de vacunación estadounidense. Para el 2014, se aprueba la vacuna nonavalente (Gardasil 9), recomendada en un esquema de 3 dosis y aplicable a mujeres y hombres, cubre para los mismos serotipos que la tetravalente pero ahora añadiendo cinco mas, esta vacuna puede prevenir hasta el 90% de los cánceres cervicales, 70-85% de las displasias de alto grado y 90% de los verrugas genitales. En 2016, en la más reciente actualización, se recomienda aplicar 2 dosis de vacuna si ésta es puesta antes de los 15 años de edad, mientras, se debe aplicar 3 dosis si es después de los 15 años. ¿Por qué tan jovenes?, ¿Por qué no, aplicar mas dosis?, me comentan usualmente las madres de familia; la razón es que títulos de anticuerpos (defensas) han sido más altos para la vacuna nonavalente entre las personas de 9 a 14 años de edad que recibieron 2 dosis en comparación con las mujeres entre 16 a 26 años que recibieron 3 dosis, siendo similar para las demás vacunas (bivalente y tetravalente), además la inmunogenicidad no es menor con 2 dosis en comparación a 3 dosis. Se ha puesto en evidencia el uso de una única dosis, en los estudios, sin embargo, actualmente continúan los estudios sobre la aplicación de una dosis, que podría jugar un papel importante en la inmunidad de rebaño y la reducción de la enfermedad.

 

Con base a las recomendaciones que brindan Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, el grupo de edad objetivo para la aplicación de la vacuna es de 11 a 12 años en niñas y niños, sin embargo, también puede aplicarse desde los 9 años hasta los 26 años de edad, en ambos sexos, ya que estas son más efectivas cuando se aplican a una edad temprana, siendo su efectividad mayor antes del inicio de la vida sexual. Desde el inicio de su comercialización en 2006 se han producido más de 60 millones de dosis de la vacuna contra el VPH, no hay datos que sugieren efectos adversos severos asociados a la vacunación y los resultados de ensayos clínicos previo a su comercialización y estudios de la Organización Mundial de la Salud basados en gran cantidad de evidencia confirman de que son bien toleradas y tienen un alto perfil de seguridad. No están contraindicadas en pacientes inmunocomprometidos pero su respuesta es menor en comparación con la población general. No obstante, debido a falta de estudios en el embarazo, no se recomienda colocar durante la gestación pero sí se puede vacunar a mujeres en periodo de lactancia. A pesar de que ha disminuido la incidencia de enfermedades causadas por el virus del papiloma humano gracias al desarrollo y la aplicación de la vacuna, estos datos podrían ser mucho más favorables, ya que aunque se conocen los beneficios de su uso, la falta de información, cultura o creencias acerca de la vacunación contra el VPH, podrían estar en relación con porcentajes bajos de vacunación a nivel mundial.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.