Institucionalizar los errores.

 

Normalmente decimos que la primera impresión es la que cuenta y cuando es negativa genera una percepción muy difícil de cambiar después. La primera impresión del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), tras su lanzamiento, no podría haber sido peor. Hubo desorden, confusión y mensajes contradictorios sobre la manera específica en que el nuevo instituto reemplazaría al Seguro Popular.

 

El Insabi fue la muestra de lo que no se debe de hacer. Institucionalizar los errores. Así lo demostró el desorden en las compras de medicamentos, la distribución de los mismos, la falta de cobertura en la atención médica y la falta de rectoría al desaparecer una institución tan sólida como el Seguro Popular. Es difícil entender por qué no planearon desde el principio un periodo de transición para que todo estuviera listo antes de la entrada en operación del Insabi. Cuando se trata de la salud, la improvisación y la dilación pueden tener consecuencias fatales. Al día de hoy, después de 4 años se sigue pidiendo paciencia hasta llegar a un sistema de salud como Dinamarca… ósea, ya ¿no? También se pide paciencia con el acceso a medicamentos de uso oncológico como si la enfermedad pudiera esperar, y ahora para colmo, el malentendido sobre el uso del Fentanilo. En noviembre de 2019 el Congreso mexicano reformó la Ley General de Salud para desaparecer el Seguro Popular, a pesar de que había logrado extender la cobertura de salud, hasta diciembre de 2018, a 53 millones de personas (44.7% de la población). Ha habido impactos claros tanto con la desaparición de este sistema, el cual primero se sustituyó por el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI) y, recientemente, por el programa IMSS-Bienestar, como con los recortes a la estructura de la Secretaría de Salud. En un principio, tanto el INSABI como el IMSS-Bienestar se comprometieron a prestar servicios ambulatorios y de hospitalización general, pero no servicios de especialidad, que antes estaban garantizados por ley. Los afiliados al Seguro Popular tenían acceso a un paquete de 294 servicios esenciales y 66 intervenciones de especialidad (cirugías y procedimientos). Ni el INSABI ni el IMSS-Bienestar proporcionará en su totalidad lo que comprendía el Catálogo de servicios, intervenciones en su totalidad y mucho menos las contempladas enfermedades de Fondo Catastrófico. Gracias al Seguro Popular, el presupuesto de la Secretaría de Salud, se incrementó casi cuatro veces en términos reales entre 2000 y 2015. Esta tendencia se interrumpió entre 2016 y 2018, cuando se produjeron recortes muy importantes. En campaña, el ejecutivo prometió incrementar el gasto público en salud en un punto porcentual del Producto Interno Bruto, que si bien seguía estando por debajo de la media recomendada por los países de la OCDE, era un aumento significativo. Sin embargo, no solo no ha cumplido su promesa, sino que redujo aún más el presupuesto destinado a salud en donde los niños han sido los más castigados, con crisis y desaparición de programas diversos así como recortes en medicamentos oncológicos y recortes en más del 60% en el programa de vacunas. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Ingreso–Gasto de los Hogares 2020, el gasto promedio en salud de los hogares mexicanos aumentó 40% durante esos dos primeros años del gobierno actual.

 

De acuerdo con la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, el exceso de mortalidad en México entre enero de 2020 y junio de 2021 fue de casi 55%, comparado con el promedio de 2015-2019. Esta es una de las cifras más altas del mundo. La mayor parte de estas muertes se debió a COVID-19 y reflejan un mal manejo de la pandemia. Sin embargo, un número no despreciable de decesos fue producto de la combinación de la pobre estrategia de combate al COVID-19, que afectó la atención de otras necesidades de salud, y los cambios introducidos en 2019. Uno de los efectos más dramáticos de este inadecuado manejo del sistema de salud es el incremento de la mortalidad materna: las muertes maternas aumentaron de 670 en 2019 a 899 en 2020, y a 1,036 en 2021. El reconocimiento del gobierno federal al admitir que se dejaron de surtir 45 millones de recetas en el sector público durante este sexenio va más allá de la desgracia. Uno de los mayores fracasos del gobierno, la desaparición del Insabi y aunque solo duró poco menos de cuatro años, se fueron a la basura 500 mil millones pesos. ¿Todavía creen que llegaremos a ser Dinamarca?

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora

 

 

La era post antibiótica.

 

Las enfermedades infecciosas constituyen una de las principales causas de muertes a nivel global. Incluso hoy día que se habla de guerras, fin del mundo incluso de apocalipsis zombi, no es nada en comparación a lo que se aproxima en un futuro no muy lejano.

 

En esta contienda repetida entre humanos y bacterias, los humanos han utilizado el desarrollo de la ciencia y la tecnología para desarrollar medicamentos antibacterianos y obtener ventaja, pero con la aparición de la resistencia bacteriana (proceso en el que las bacterias desarrollan un conjunto de mecanismos de defensa que les permiten ser “inmunes” a las propiedades de acción de los fármacos comúnmente utilizados para la inhibición de su crecimiento), las ventajas humanas desaparecen gradualmente. Alexander Fleming, desde que recibió el Premio Nobel de Medicina en 1945, por el descubrimiento de la penicilina, advirtió sobre el fenómeno de la resistencia cuando expresó: “Llegará un momento en que la penicilina podrá ser comprada por cualquiera en los negocios. Existe el peligro de que un hombre ignorante pueda fácilmente aplicarse una dosis insuficiente de antibiótico y, al exponer a los microbios a una cantidad no letal del medicamento, los haga resistentes”. Lamentablemente, el ser humano no concientizó esta alerta y muy pronto aparecieron los primeros resistentes como parte de la evolución natural de las bacterias en su adaptación al medio ambiente. Este fenómeno se aceleró con el tiempo por el uso inadecuado de antibióticos en diferentes ecosistemas, favorecido por la falta de normas y fiscalización del uso de estos; así como, tratamientos deficientes, ventas sin receta médica o a través de Internet, comercialización de antimicrobianos falsificados o de mala calidad y la falta de control de residuos (uno de los problemas presentados por ENSU en el primer trimestre del 2023). El problema mayor de la resistencia antimicrobiana se observa en el ámbito hospitalario y anualmente se reporta a nivel mundial 700 000 muertes. Se estima que si no se realizan las acciones emitidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) de forma urgente, en 2050, se producirán 10 millones de muertes al año, debidas directa o indirectamente a la resistencia a antimicrobianos. En América Latina, más de 50 % de las infecciones adquiridas en unidades de cuidados intensivos son causadas por bacterias, con una tendencia creciente a la resistencia. La resistencia antimicrobiana se favorece por el uso inadecuado de los antimicrobianos en medicina humana, veterinaria, agricultura y acuicultura; la falta de medidas de prevención y control de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria retrasó en el diagnóstico microbiológico; tratamientos incompletos por los pacientes, ausencia de nuevos antimicrobianos, falta de higiene y saneamiento, entre otros factores que complican los esfuerzos mundiales para su contención. La resistencia bacteriana pone en peligro la salud y la supervivencia de los seres humanos y aumenta la carga económica de la sociedad y los pacientes. La resistencia a los fármacos se refiere a fármacos originalmente eficaces que se transforman en ineficaces, lo que ocurre gradualmente por cambios genéticos o mutaciones cromosómicas.

 

En la actualidad, ningún país puede separarse, de forma absoluta, del mundo en el tema de las bacterias resistentes pues estas no respetan fronteras. La resistencia a los antibióticos es un problema global cada vez más destacado, que afecta al presente y al futuro. La resistencia a los antibióticos se puede propagar muy rápido por la diseminación de elementos genéticos móviles que portan genes de resistencia a diferentes familias de antimicrobianos (diseminación horizontal). Con el aumento de la inmigración, el comercio y los viajes, así como la globalización se favorece la diseminación de clones multidrogorresistentes a nivel mundial. La resistencia antibacteriana también tiene un papel en el deterioro de la relación médico paciente por causa del aumento de costos del tratamiento y los efectos deficientes de este. El conflicto entre paciente y médicos es muy evidente en la sociedad de China, lo que muestra los problemas de ética, moralidad e integridad entre los médicos, los pacientes y la sociedad. Una era “post-antibiótica” en la que las infecciones comunes y lesiones menores acaben con la vida de numerosas personas es una posibilidad muy real para el siglo XXI. Si continúan las tendencias actuales, las intervenciones avanzadas, como los trasplantes de órganos, los reemplazos de articulaciones, la quimioterapia contra el cáncer y la atención de los neonatos, serán difíciles de ser exitosas y será el fin de la medicina moderna.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora

El ocaso de la bata blanca.

 

La bata blanca es la prenda que por antonomasia se ha relacionado con la medicina “moderna”, que tras los avances en ciencias básicas en el siglo XVIII, pero especialmente con el descubrimiento de los microbios a partir de la segunda mitad del siglo XIX, pasó de usarse en los laboratorios a ser la indumentaria de protección y estatus, para la atención de los enfermos en los nosocomios.

 

Tras más de una centuria de uso, la bata blanca se ha constituido en heraldo de diferenciación profesional, para algunos y en ocasiones, presuntuosa frontera de comunicación con los pacientes. Pero, por otro lado, habiéndose implementado inicialmente como elemento de protección, resulta ser contraria a esto. Se ha visto que es fuente de infección cruzada nosocomial y resistencia bacteriana que se incrementa con el tiempo una vez vestida tras su lavado, planchado y eventualmente esterilizado, al menos en su versión clásica con solapas, bolsillos y mangas sueltas hasta el puño. La bata entra en un dualismo conceptual cuando, creada como paradigma de la protección personal, se convierte en un protagonista ubicuo y potencial de la infección, no prevista en sus orígenes. Por esta razón, la bata blanca entra en crisis simbólica de representación. La indumentaria es diferenciadora de clase, que lleva atada una simbología histórica tácita, su estereotipo que en medicina lleva tan solo algo más de 100 años. Los códigos de vestir (dress code) responden a la necesidad de que la gente reconozca inmediatamente a alguien como perteneciente a un estrato, linaje, condición, jerarquía, labor, desempeño o profesión. Pero incluso hay diferencias en las preferencias entre pacientes y entre personal sanitario en cuanto a la forma, color, material y aspecto de la bata, encontrando, por ejemplo, que a las personas les parece más respetable e idóneo el médico cuyos bolsillos de la bata guardan pocas cosas. Algunas especialidades como la pediatría y la psiquiatría, por otro lado, prefieren no llevarla en razón del tipo de pacientes con quienes se relacionan. Aunque el hábito no hace al monje, la distinción que éste confiere facilita a engaños, como lo demostró Frank Abagnale (representado por el actor, Leonardo Dicaprio), un adolescente que por cinco años de manera fraudulenta, voló como piloto en tránsito en viajes de cortesía en la compañía aeronáutica Pan Am, ejerció la abogacía y practicó la Pediatría en un hospital de Georgia, USA, sin ninguna instrucción al respecto pero amparado en el cuidado de sus códigos de vestuario. Pero en temas disciplinares y en el área académica, la bata blanca es un signo de formación e idoneidad siendo hoy parte de la indumentaria laboral de profesores en la educación media, de ingenieros en las fábricas, pero también del jefe de patio en los talleres de mecánica y de los carniceros, de los cuales la Medicina ha intentado siempre separarse. Décadas atrás, en algunos sistemas de salud e instituciones, se recomendó no usarla, o quitársela y “colgarla afuera” antes de examinar al paciente, o eliminar mangas y bolsillos, o arremangarla hasta el codo, bare-below-theelbows policy, e incluso impregnarla con sustancias antimicrobianas. Pero la fuente de contaminación cruzada se ha identificado también en otros fomites cotidianos en el ejercicio médico, como el estetoscopio, la corbata, los relojes, la joyería y los bolígrafos utilizados en las prescripciones. Es decir, el uso general de la bata en la atención a los pacientes, así como otros elementos de la indumentaria en el contacto profesional, tienden a ser cada vez más restringidos, especialmente si la contaminación cruzada de estos afectan las condiciones clínicas de los pacientes.

 

No obstante de lo anterior, pacientes y médicos de diferentes culturas y edades prefieren ser atendidos o atender de bata blanca, sobre todo si se luce inexperto o muy joven. Sin embargo, cuando se explica el riesgo infeccioso inherente, dicha preferencia cae significativamente, es decir, para la mayoría el riesgo infeccioso de la bata supera su eventual fuerza simbólica. En la idea de que la esencia médica va más allá de la bata, los deseos de los pacientes se extienden a otras formas de la etiqueta en los trabajadores de la salud, como el cabello, barba y bigotes arreglados, el no uso de sandalias abiertas o zapatos tenis, piercings o tatuajes en lugares visibles a cultura de la bata blanca se encuentra amenazada dada la pérdida de su significado y utilidad intrínseca con la cual fue originalmente concebida y utilizada. ¿Se acerca su fin?

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora

 

Una raya más.

 

Una vez más se acerca la temporada vacacional por Semana Santa; los ciudadanos estarán listos para abarrotar las principales playas de Sonora para disfrutar de la belleza natural con la que contamos y todo será paz y tranquilidad…o ¿no?

 

Cada año, la pregunta que se hacen las autoridades es la misma: ¿Habrá saldo blanco esta vez? Siempre se es optimista dada las condiciones y lo complejo que es la temporada vacacional. Debemos tomar en cuenta que es en esta temporada cuando surgen la mayor cantidad de accidentes tanto de accidentes viales como los accidentes en el hogar. La primera de ellas en su mayoría relacionadas al consumo inmoderado de alcohol, y siendo sonorense, si, estimado lector, yo también me hago esa pregunta que usted pensó: ¿Quién en su sano juicio va a la playa a tomar refresco? Quizá los de otro estado pero los sonorenses, no. Hasta aquí lo entiendo pero obviamente deberá ser bajo la responsabilidad de cada quien y sobre todo no mezclarla con el volante. Los accidentes en el hogar surgen por mayor medida precisamente porque los pequeños se encuentran en casa y la curiosidad más la inquietud de ellos sin la supervisión adecuada, muchas veces termina en tragedia. Quemaduras, ingesta de algún veneno, heridas, fracturas, etc. Muchos son los accidentes relacionados a esta temporada vacacional, aun estando en casa. Hemos visto que el clima actualmente no ayuda a los vacacionistas ya que las playas se encuentran muy frías, además del viento típico de la temporada. Con este clima pocos se atreven a meterse al mar, quizá solo a sentir como la espuma del mar se siente en los pies que es una sensación muy placentera y los que vivimos cerca de la playa lo disfrutamos bastante. Llamó la atención hace unos meses el ataque de tiburones a buzos en el sur del estado y recientemente en las playas más hacia el norte. Un impresionante tiburón blanco haciendo de las suyas como si se tratara de la película que marcó a una generación entera por aterrorizar a los bañistas. Definitivamente más de uno va pensar meterse dadas las alertas que siguen todavía vigentes por los ataques de tiburón. ¿Qué sucede cuando es un animal más pequeño? No, no me refiero a las aguamalas ni las medusas que ocasionan quemaduras en la piel y un dolor bastante molesto que no ocasiona mayor problema. Me refiero a las mantas o rayas que habitan de forma natural, las playas de la localidad. Sabemos que con el frio del agua, ellas salen un poco a la orilla a tomar sol. El problema es cuando los bañistas (invasores en un hábitat natural) llegan a molestarlas y se defienden con su aguijón. La herida no causa mayor problema salvo el malestar y dolor en sitio de la herida que se resuelve con antibióticos y lavados. A la autoridad se le ocurrió mutilar a las rayas para “tranquilidad” de los vacacionistas. Si, estimado lector, tal y como lo lee. Digo, no sacaron al tiburón para arrancarle los colmillos y ya “chimuelo” arrojarlo al mar, ¿cierto? Cabe mencionar que también es una especie protegida y se encuentra en pareja en la NOM 029 PESC 2006. Quizá las autoridades locales desconocen la normativa y por eso actuaron de esta manera, pero es difícil pensar en una actuación sin dolor, en esta “era de la información”, en donde el que no está enterado o no sabe de alguna información, es porque no quiere. Lo cierto es que esta conducta por parte de las autoridades causó revuelo entre los internautas sobre todo los ambientalistas que están en contra de la mutilación de las rayas. Los accidentes sin duda pasan no solo en el hogar sino también en otras esferas, ¿son prevenibles? Absolutamente, siempre y cuando se esté bien informado y no se mezcle con algún otro arrebato de ideas. 

 

Ahora solo falta estar convencido, primero de querer meterse al agua, pensar en molestar alguna raya “mutilada” o los más audaces que se meten mar adentro, ¿podrán encontrarse con el tiburón? Hay otro factor que no hemos tomado en cuenta y que COESPRISON no ha informado, ¿son las playas de Sonora aptas para bañar? ¿Cuentan con el mínimo de enterococos permitidos para decir que la playa es segura? ¿Cuántos son? Esperemos que no tengamos que preocuparnos también por “mutilar” la información, digo, por seguridad de los vacacionistas.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora

 

Cuidado con el perro.

 

Usualmente cuando buscamos un lugar para realizar actividad física al aire libre siempre pensamos en algún parque o centros deportivos que son comunes en nuestro estado. Personas con algún balón, una raqueta, y gente trotando y hasta con perros acompañándolos. Hasta aquí nada raro hay de eso, pero ¿Qué pasa cuando los caninos andan sueltos y son de alguna raza potencialmente agresiva? Digo, es común que haya niños en estos lugares ¿no?

 

Las mordeduras de animales representan un gran problema de salud en México, pues cursan con una alta morbilidad y, en casos aislados, con mortalidad. Existe una alta incidencia en el país, alrededor de 110 por cada 100 mil habitantes. Los estados más afectados son Durango, Hidalgo, Puebla, Ciudad de México, Estado de México y San Luis Potosí. El año pasado, la Dirección General de Epidemiología registró que el Estado de México y la Ciudad de México fueron los estados con más casos por mordeduras de perro, alcanzando 17,172 y 14,441 casos, respectivamente. ¿Poooor? ¿Andan sueltos? ¿No los cuidan? ¿Son irresponsabilidades de los dueños? En Estados Unidos, las mordeduras de perro representan 1% de las visitas de trauma en los Servicios de Urgencias; de éstas, 50% de las mordeduras de perros y gatos requiere atención médica y 2% requiere hospitalización. Las mordeduras por perros constituyen de 60 a 80% y la de los gatos causa de 20 a 30%. Las localizaciones más frecuentes son en mano, brazos, piernas y cara. El mayor porcentaje por mordeduras lo constituyen niños, de los cuales 25% son menores de seis años y 34% tiene entre seis y 17 años. Hasta aquí son datos que en lo personal me llaman mucho la atención, sobre todo si es un problema de salud pública. La infección es más probable cuando las heridas son profundas o si se aloja un cuerpo extraño. Asimismo, las mordeduras de gato tienen una mayor incidencia de infección en comparación con otros mamíferos, presentándose en 30 a 50%. La complicación más frecuente es la infección de la herida. En promedio, heridas provocadas por perros y gatos contienen entre dos a cinco especies diferentes de bacterias. El número de especies de patógenos va a depender del tipo de lesión que se presente; Se deberá obtener información detallada sobre el incidente, tal como tiempo, lugar y circunstancia, especie del animal y estado de salud actual de éste. ¡Ojo! No estamos hablando de Rabia específicamente sino de la agresión por animales o mordedura de los mismos que incluso la que está en boga por estos lares es la de tiburón, por los casos registrados, sin embargo nos enfocaremos a los de perros y gatos ya que son los animales domésticos más comunes, aunque nos hemos encontrado algunos exóticos como macacos, felinos más grandes o mapaches. Es importante cuestionar al paciente sobre alergias, inmunizaciones, presencia de implantes (válvulas cardiacas, prótesis articulares), tratamientos previos y condiciones crónicas, como inmunodeficiencias. Se recomienda el uso analgésico para realizar una adecuada exploración de la lesión y manejo del dolor posterior al tratamiento. La sutura de la herida es un tema en discusión debido al riesgo de infección. Aunque todavía no existe un consenso, en general, el manejo temprano de las heridas parece estar correlacionado con rangos menores de infección y con mejores resultados estéticos. Tradicionalmente, se sugiere manejar las heridas con cierre secundario para disminuir el riesgo de infección, pero actualmente existen series en las que se observa que el cierre primario no necesariamente aumenta su incidencia. Las heridas en cara deben suturarse pronto por las infrecuentes complicaciones infecciosas; además, se ha tenido un buen resultado estético, gracias al excelente riego sanguíneo de la cara y cuero cabelludo.

 

Se administrará obligadamente toxoide tetánico a pacientes con esquema completo que no hayan recibido una dosis entre cinco y 10 años; en caso de no haber recibido ninguna dosis en más de 10 años, la vacuna deberá aplicarse nuevamente. Las mordeduras por animales continúan teniendo una alta causa de morbilidad en pacientes de todas las edades, presentándose como una de las 10 primeras causas de lesiones no fatales en niños de cinco a nueve años. El tratamiento de la mordedura por perro consiste en el manejo de la herida y tratamiento antibiótico. ¿Es un problema de salud pública? ¿Qué hacer? Ojo aquí con os que diseñan estrategias.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora