Estados Unidos como Dinamarca.

 

Los servicios de urgencias se han visto últimamente seriamente afectados, su sistema de salud no se ha visto beneficiados con las últimas reformas interpuestas, pese a las protestas. Los pacientes duran días o semanas en los servicios de urgencias porque no pueden acceder a una cama de hospital y no hablo de México, hablo de Estados Unidos en donde quizá también aspiren a ser Dinamarca.

 

Cuando hablamos de Estados Unidos uno no puede imaginar que existe un cambio hasta en el sistema de salud, pero no para bien, irónicamente el país vecino socialmente hablando no cuenta con un sistema de salud tan eficiente con el nuestro (sí, como usted lo lee) a simple vista parecería que lo tienen “todo” pero no está al alcance de todos por condicionar los costos y su (limitada) insurance. Los hospitales últimamente han estado teniendo problemas con el internamiento de sus pacientes y los servicios de urgencias se encuentran totalm
ente abarrotados. En nuestro país usualmente la NOM menciona que no deben duran más de 12 horas en servicios de urgencias, es decir: “o se interna o se va”; por ser un servicio dinámico. Sin embargo vemos estancias prolongadas en dichos servicios por la falta de “camas hospital” en muchos hospitales. Uno no esperaría encontrar este problema en un país de primer mundo en donde su principal característica es el servicio de hotelería que es lo que aumenta significativamente los costos en una estancia hospitalaria. En un estudio reciente publicado en la revista JAMA, mencionan que su sistema de salud se ha derrumbado. Dersde finales del 2021 un paciente de cada 10 se quedó sin atención médica, la mitad de pacientes que requirieron hospitalización esperó 9 horas o más para poder acceder y cada vez es más frecuente encontrar pacientes en los pasillos, incluso con enfermedades infecciosas o pacientes graves. Este problema no es solo por falta del espacio físico de la “cama” como tal sino por la dinámica del personal de enfermería de urgencias en donde se atiende 10 pacientes por personal de enfermería. Pacientes con hemorragias cerebrales, fracturas de cadera e incluso infecciones necrotizantes y heridas graves, están siendo tratados en la sala de espera porque no hay habitaciones ni camas en los pasillos disponibles en el servicio de urgencias. ¿Qué sucede en los hospitales? El flujo ineficiente de pacientes en los hospitales está provocando un “efecto de embudo” en los servicios de urgencias ocasionando un caos y el obvio malestar de la población atendida. El New England Journal of Medicine identificó la "economía de la atención médica desalineada" como uno de los principales impulsores del abordaje. Es mejor negocio para los hospitales mantener sus plantas médicas cerca de su capacidad, y priorizar las camas para pacientes quirúrgicos que aportan más dinero. Si más del 90% de las camas están llenas en el piso de arriba el domingo, los ingresos del hospital pueden optimizarse, pero el peligroso atasco en el servicio de urgencias se vuelve inevitable.

 

En Estados Unidos con base en su aseguradora Medicaid dentro de sus estándares de evaluación, un paciente no debe permanecer más de 4 horas en el servicio de urgencias, es decir, ellos consideran que es un tiempo suficiente para realizar valoración y decidir si se hospitaliza o se egresa, recordemos que en México la Norma oficial Mexicana nos dice que son 12 horas de permanencia en el servicio. Sin embargo son sistemas y causas muy distintas. Ya que en EU genera un “co-pago” en caso de que su seguro médico no le cubra o le alcance si se sale de los estándares a evaluar o su cobertura. En 2016, se introdujo una segunda regla: una opción para que los hospitales informen los tiempos de estancia como parte de sus medidas de calidad. En 2021, cuando Medicaid vio que los hospitales que informaron voluntariamente que los tiempos de estancia no alcanzaban los niveles de crisis, descontinuaron la regla. Lo cierto es que en EU viven una crisis por la sobre saturación de los servicios de urgencias en los hospitales, por jugar con el “score” en el ingreso y las camas dentro de los hospitales. Veremos qué pasa o quien interviene. Pero parece que ellos también están lejos de ser Dinamarca.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora

 

 

La medicina fragmentada.

 

La cirugía ha representado, a través de la historia, la primera subdivisión de la medicina. Si bien no hace mucho había cirujanos que realizaban procedimientos diversos como amigdalectomías, cesáreas, entre otros procedimientos, hoy ya no se encuentran tan fácil. Hoy en día son pocos los cirujanos que practican la cirugía “generalista” debido a las subespecialidades con las que ya se cuentan enfocándose solo a ella y nada más. ¿Estarán en riesgo de extinción?

 

El torrencial desarrollo de la cirugía general surge en la segunda mitad del siglo XIX como consecuencia de dos grandes descubrimientos: La anestesia, en 1846, en Boston y la antisepsia en 1867 en Glasgow. Ambas aportaciones impulsaron el desarrollo de las operaciones en las principales cavidades del cuerpo. En orden de frecuencia: el abdomen, el cráneo y el tórax. Poco a poco, el cirujano fue ganando terreno, desarrollando operaciones en un órgano tras otro, y en el transcurrir de menos de 100 años quedaría cimentada la cirugía moderna. En el abdomen fue la palpación de masas tumorales la que favoreció su evolución. De la extirpación de tumores del ovario se pasó a extraer los cálculos de la vesícula biliar. Desde fines del pasado siglo, los europeos, sobre todo los franceses, establecieron una distinción entre dos clases de enfermedades: las de los órganos internos, que se trataban mediante medicamentos y los males externos que cubrían lo que propiamente resultaba del dominio quirúrgico. De ahí nace, precisamente, el término “internista” que es aquel que se ocupa de la patología interna, en tanto que la externa entró bajo la responsabilidad del cirujano. El cirujano de principios de siglo operaba todo lo entonces operable. En Francia Nelaton lo mismo que introdujo la extirpación de un tumor de ovario, mientras que describía una nueva técnica para la cirugía plástica de los párpados y cirujanos en México, entre amputaciones, operaban también cataratas. Todavía en los cuarenta, el cirujano general hacía lo mismo cesáreas y operaciones de cráneo que trataba fracturas y luxaciones. La subdivisión de la cirugía en diferentes ramas supone progreso, es benéfica para el paciente, por más que requiere de una sociedad que lo sustente, toda vez que implica mayores recursos económicos, es decir, el acceso a la misma se vuelve más “cara”. Ahora es obligatorio preguntarnos: ¿cómo se define, en nuestros días, lo que es la cirugía general? El American Board de Cirugía interpreta el término cirugía general como una especialidad que incluye nueve capítulos anatómicos: abdomen y su contenido; glándula mamaria; piel y tejidos blandos; cabeza y cuello; sistema vascular; órganos endocrinos; oncología quirúrgica; manejo comprehensivo del traumatismo y el cuidado total del paciente en estado crítico. No obstante, las áreas corporales que abarca el cirujano general están en función del hospital donde trabaja, los internistas, el anestesiólogo, el tipo de enfermos que acuden a la consulta, el grupo de cirujanos que laboran en la misma institución, sus especialidades, y los recursos socioeconómicos de los pacientes.

 

Hoy, en México, en un hospital privado y en la mayor parte de hospitales de especialidades institucionales, e igual sucede en Estados Unidos o en Europa, la cirugía vascular es llevada por un cirujano con dicha especialidad, una cesárea es llevada a cabo por un ginecólogo, una fractura la ve exclusivamente el ortopedista, un tumor regularmente es revisado por el cirujano oncólogo, una cirugía de nariz o amígdalas es valorada por un Otorrino, que decir de la cirugía laparoscópica o incluso el que sabe operar con ayuda muy sofisticada como el “Da Vinci” .Y así sucesivamente. Como dice Copeland: La fragmentación de la cirugía es cara. Las transformaciones son inevitables y estamos entrando poco a poco a una nueva era de la medicina: La medicina fragmentada, que será más costosa, más lenta y menos eficiente. Al tiempo.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora

 

Para que hagan defensas.

 

Las parasitosis intestinales continúan afectando a la población infantil, a pesar de los notables avances en el diagnóstico, tratamiento y medidas preventivas, alterando su crecimiento y desarrollo. En México, con base en el Instituto Nacional de Estadística y Geografía, todavía se reporta un gran número de defunciones relacionadas con esta causa. ¿Qué hacer?

 

La enfermedad parasitaria sucede cuando los parásitos encuentran en el hospedero las condiciones favorables para su anidamiento, desarrollo, multiplicación y virulencia. En la mayoría de los casos, los parásitos ingresan por la ingestión de quistes de protozoos, huevos o larvas portados que están contenidos en alimentos o agua contaminada; existen otros parásitos, cuyas larvas penetran por vía transcutánea desde el suelo, y sí, parecería película de terror. Los alimentos preparados en condiciones poco salubres como es el caso de los alimentos fuera de casa son definitivamente un factor de riesgo, además de otros como la higiene de manos que comentaremos posteriormente. Las parasitosis son más frecuentes durante la infancia porque hay más oportunidades de contacto. Los niños en su etapa de tocar, explorar y aprender, son susceptibles a ingerir parásitos.  El saneamiento ambiental deficiente (casas con piso de tierra, ausencia de agua potable y desagüe, presencia de basura a cielo abierto), y hábitos higiénicos inadecuados (jugar con tierra, no lavarse las manos antes de comer o después de evacuar) propician las parasitosis intestinales. ¿Cerca de su casa cuenta con alguno de estos factores de riesgo? ¿Sus autoridades lo atienden? La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que 20-30% de los latinoamericanos están infectados por parásitos, pero en las zonas con mayor pobreza la cifra puede aumentar hasta 50%. De acuerdo con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica para el año 2022 en México la incidencia de enfermedades parasitarias en niños menores de nueve años fue de 35%. Para ese mismo año, la OMS señaló que alrededor de 1,000,000,000 de niños en el mundo requirieron tratamiento preventivo para helmintiasis y en México poco más de 19,000,000. De no ser tratadas, estas infecciones pueden durar largo tiempo alterando la condición nutricional (incluyendo anemia), y el desarrollo motor-cognitivo. Es decir, estos parásitos conviven tan de cerca generando un daño gradual al hospedero en este caso al organismo infectado que primero es un niño y posteriormente se convierte en un adulto enfermo, desnutrido, con problemas de mala absorción, y en situaciones avanzadas simulan casos de asma ocasionalmente. Existen estudios previos realizados en México sobre la frecuencia de parasitosis que muestran que todavía nos falta por hacer en el tema relacionado a la prevención y saneamiento. Un factor asociado a la parasitosis es la edad de los niños, en particular los preescolares. En este grupo se dice que poco más de la tercera parte la padece. Diversas explicaciones para que ocurran parasitosis en esta edad incluyen la inmadurez inmunológica, escaso desarrollo de hábitos higiénicos, alta curiosidad con ingesta de objetos, alimentos sin condiciones apropiadas de higiene o el hábito de morderse las uñas. De ahí que, a esta edad la vigilancia, supervisión y educación son fundamentales para la prevención de las parasitosis. Otro factor asociado a parasitosis es el estado nutricional. Es conocido que las parasitosis promueven y perpetúan las alteraciones nutricionales debido a la afectación directa de la mucosa intestinal y sus funciones de absorción y digestión. ¿Las guarderías son un factor de riesgo? Desde luego, en menor medida ya que estas son supervisadas continuamente para evitar o limitar riesgos en los niños.

 

Sin duda aún falta mucho por hacer para prevención de parasitosis en nuestro país, nos gusta comer fuera de casa, otros con la premura se les es imposible comer en el domicilio y es hacer una parada obligada en el puesto de su preferencia. En la infancia donde existe susceptibilidad ya sea por inmadurez del sistema inmunológico o por que los niños simplemente se llevan todo a la boca, es importante vigilarlos y desparasitarlos cada vez que su médico se los indique, también en la naturaleza se tienen coadyuvantes para desparasitar como: agua de coco, pepitas de calabaza, incluso hojas de epazote, que por cierto ya nos e ven mucho. “Para que hagan defensas” decían los abuelos; sí, que las hagan pero sin que se salga de control.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora

El virus de los niños.

 

Algo innegable, es el frio un tanto atípico que se está presentando en el estado y algunas regiones del norte del país. No podemos dejar de mencionar que es precisamente esta temporada lo que aumenta y en gran parte complica, las enfermedades respiratorias sobre todo en los niños. En estas últimas semanas ha sido notable el aumento de hospitalizaciones en los niños menores de cinco años, al grado de tener sobre saturación en los servicios de pediatría que va desde Huatabampo, hasta Hermosillo que es el hospital de mayor concentración. ¿Por qué?

 

Las infecciones respiratorias agudas constituyen un complejo grupo de enfermedades provocadas por diversos agentes causales que afectan cualquier punto de las vías respiratorias. Aunque antes del nacimiento el sistema inmunitario está casi inactivo debido a que no ha estado expuesto a gérmenes extraños, el feto recibe alguna protección de los anticuerpos maternos que atraviesan la placenta en las últimas 10 semanas del embarazo. Aquellos niños que al nacer no reciben lactancia materna, carecerán de la protección que aporta frente a las infecciones respiratorias agudas. La lactancia sin duda es un factor de protección nutricional y para el sistema autoinmune en los niños. Igualmente, los niños con enfermedades asociadas o desnutrición presentan un sistema inmunológico deficiente para defenderse contra las infecciones. El nivel socioeconómico, la escolaridad de los padres, las condiciones de vida de la vivienda y el hacinamiento, la contaminación ambiental y el hábito de fumar de los convivientes (fumadores pasivos) constituyen también factores de riesgo. Es común ver pacientes con enfermedades respiratorias sobre todo en este tiempo. Pero algo que llama la atención es el aumento en las hospitalizaciones en los niños por esta causa. Si sólo se considera a la población de lactantes, la tasa de hospitalización por la causa más común que es el virus sincitial respiratorio, supera con mucho a la influenza; se estima en 2 345 por 100 mil personas-año para el VSR en comparación con 151 para la influenza. Aquí no se trata ya de SARS COV2. El virus sincitial respiratorio no sólo es una causa importante de enfermedad, sino también de muerte; los años de vida saludable perdidos son muy considerables si entendemos que puede ser grave y afecta primordialmente a la infancia. Si se incluye a todos los grupos de edad, la influenza causa el triple de muertes que el VSR en Estados Unidos, en especial si se incluye la mortalidad en las personas de edad avanzada; sin embargo, el VSR causa significativamente más muertes que la influenza en niños menores de cuatro años. A nivel mundial, se estima que el VSR provoca alrededor de 130 mil muertes por neumonía en niños menores de cinco años, convirtiéndolo en la tercera causa más importante de neumonía mortal en la niñez después de la neumonía por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenza; a diferencia del VSR, para estos últimos contamos con una vacuna efectiva. Por lo anterior, en la actualidad el VSR se reconoce como una prioridad para la salud global. Las infecciones respiratorias agudas representan la principal causa de morbilidad en el mundo y el motivo más frecuente de utilización de los servicios de salud. Estas afecciones representan 30-50% de las visitas de los niños a los servicios de salud y 20-40 % de las hospitalizaciones pediátricas en los países en vías de desarrollo.

 

Se estima que un niño de una zona urbana padece de cinco a nueve episodios por año durante los cinco primeros años de vida. Estas enfermedades son también la causa más frecuente de mortalidad en este grupo de edades en el mundo en desarrollo. Alrededor de un tercio de las defunciones pediátricas, se atribuyen a estas enfermedades, incluidas las complicaciones pulmonares. Sin embargo diariamente se realizan esfuerzos para la prevención de este tipo de enfermedades; ¿Qué está sucediendo? ¿Por qué están saturados los hospitales del estado? ¿Falta de prevención? ¿Requieren ampliar los hospitales ante la demanda? ¿Se relajaron las medidas del covid? Lo cierto es que todas estas interrogantes son correctas. Creímos que el covid se había ido y relajamos las medidas anti virales, y se asomó otro que llego con gran fuerza; el virus sincitial respiratorio, ¿Cómo se previene? Exactamente igual que el covid; lavado de manos cada tres horas, uso de cubre bocas y aseo. Es cuando.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora