La epidemiología en el manejo del Covid

 

La pandemia de SARS-CoV-2, que ya tiene poco más de dos años, nos ha obligado a reconocer a la epidemiología como la herramienta fundamental de la medicina. El 27 de febrero del 2020 se diagnosticó el primer caso de COVID  y días después entramos a la parte rigurosa de la cuarentena nacional. En esos días, nos acostumbramos a seguir la conferencia de prensa vespertina en directo o su repercusión en las redes sociales y las noticias, hasta que finalizó en junio del 2021.

 

Estuvimos 451 días sujetos a un lenguaje y paradigma epidemiológico que señaló los brotes y descensos, los determinantes sociales y a poblaciones vulnerables: personal de salud, mayores de 60 años y pacientes con diabetes, olvidando otras como las y los trabajadores sexuales, confundiendo la vulnerabilidad estructural y el riesgo individual. Lentamente, semana a semana, fuimos testigos de la evidencia de diferentes medidas para contener la infección como el distanciamiento social, el lavado de manos y el uso de cubre bocas, este último fue un tema inesperadamente conflictivo entre algunas personas y funcionarios. Fuimos contando defunciones y calculando tasas de letalidad, así como el número reproductivo básico y tratando de entender las grandes diferencias regionales en nuestro país. No fue sino hasta finales de diciembre cuando tuvimos resultados del primer estudio fase tres de una vacuna que nos obligó a movernos del paradigma epidemiológico al nuevo paradigma vacunal del 2021, cuando toda la discusión nacional giró alrededor de esa proeza científica que fueron y son las vacunas. Ya durante 2021, además de la epidemiología básica (tiempo, lugar y persona), seguimos atenta y a veces acaloradamente las decisiones de las autoridades sobre cómo manejar la más grande campaña de vacunación en la historia de la salud pública mundial y de México, que significó vacunar a 60% de la población en 12 meses. No fue sino hasta finales del 2021 cuando aparecieron los dos primeros antivirales de acción directa contra el SARS-CoV-2 de uso oral, cuando pudimos empezar a vislumbrar cómo la disponibilidad de estos medicamentos en forma temprana pueden cambiar el destino de la pandemia. Estos medicamentos han sido autorizados por la COFEPRIS como medicamentos de emergencia, lo que coincidió con el final del repunte de la variante Ómicron, por lo que todavía no sabemos cuánto van a cambiar el futuro con las nuevas variantes. En México, la disponibilidad de estos medicamentos es todavía limitada; pero por lo pronto, ya nos acostumbramos a ver en las redes sociales que las personas infectadas en Estados Unidos comienzan con los primeros síntomas con antivirales y mejoran definitivamente el pronóstico. Si en octubre de 2020 el presidente Trump durante su infección recibió anticuerpos monoclonales de la compañía Regeneron, por acceso compasivo, antes de su aprobación por la FDA, en abril del 2021, 15 meses después la vicepresidenta de ese país, Kamala Harris anunció que se encontraba en recuperación y que había usado Paxlovid, aprobado por la FDA a finales de diciembre de 2021. El sistema de salud en México respondió utilizando las medidas que ya habíamos probado para la vigilancia y control epidemiológicos de la influenza, desarrolladas y afinadas a partir de la epidemia del 2009. Muy pronto nos dimos cuenta de que necesitábamos, además, de otras herramientas, y que la magnitud y trascendencia de la pandemia no tenían comparación con nada de la historia reciente. También la epidemiología nos mostró la velocidad tan dramática de la epidemia, sobre todo con el repunte de enero de 2021, con casi 2,000 defunciones registradas diariamente.

 

El COVID demostró que necesitamos personal clínico capacitado para manejar los casos y expertos en salud pública para su control y prevención. Pero, sobre todo, necesitamos que la epidemiología juegue un papel más intenso en la formación y la práctica de la medicina. Necesitamos personal capacitado para analizar grandes series de casos, encuestas nacionales y para realizar estudios observacionales y experimentales. Estos aprendizajes nos deben permitir aprovechar lo que habíamos aprendido sobre la medicina basada en la evidencia para llegar a la salud pública basada en la misma.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

 

 

Mano de obra barata.

 

El mes pasado un grupo numeroso de médicos a punto de graduarse, dijeron adiós a su servicio social, aunque varios hicieron amigos y se consideran "privilegiados" por "salir vivos" de esta experiencia, varios lamentaron todas las veces que no pudieron atender a un paciente por falta de insumos, así como las ocasiones en que tuvieron miedo de quedarse solos en un lugar extraño.

 

Para la mayoría de os jóvenes el mayor desafío es no tener fármacos básicos para tratar enfermedades que atienden a diario y la lejanía con sus jurisdicciones sanitarias quienes son los que proveen de insumos necesarios. Una de las cosas que más temen los médicos pasantes al estar en comunidades lejanas es obviamente la inseguridad que azota a todo el país, sin embargo en las áreas rurales sobre todo en la serrana es donde más se puede ver esta situación ya muchas veces “normalizada” por la población local. Falta de seguridad social, pago que no corresponde con las actividades realizadas, acoso sexual y laboral, maltrato psicológico, robos, falta de dormitorios y comedor son las principales quejas que tienen los médicos pasantes sobre el servicio social, de acuerdo con encuestas recientes en varios estados del país. Desde 2019 se creó la Asamblea Mexicana de Médicos Pasantes en Servicio Social para denunciar las condiciones precarias en las que prestaban sus servicios y exigir modificaciones a esta práctica, lo que no ha ocurrido, mientras las denuncias se siguen acumulando. Durante el año de servicio social, la violencia es lo que más se denuncia, no solo en zonas rurales, sino esa violencia que se ha normalizado por años y tiene que ver con las jerarquías, así como falta de seguridad y de médicos titulados en las clínicas, falta de insumos suficientes para brindar atención médica y sueldos que no corresponden a la carga laboral: algunos médicos ganan poco más de mil  pesos a la quincena; todo esto genera enojo, así como la inexistencia de dormitorios y comedores. La NOM 009-2013 establece que los médicos pasantes deben contar con una retribución económica de acuerdo con sus labores, además de que en caso que su plaza se encuentre en una zona alejada y deba permanecer en la clínica, contará con un dormitorio idóneo y un comedor en donde pueda alimentarse de forma saludable, lo cual para los pasantes es una utopía y consideran que son usados como "mano de obra barata". Lo esperable es que cada centro de salud tenga un médico contratado, titulado, pero ahora sabemos que hay más de 5000 centros de salud en México que no tienen un médico titulado, de esos, 60% tiene la presencia de un pasante de servicio social y no solo debe atender pacientes, sino encargarse del hospital en temas administrativos; parece que en lugar de formar médicos, el servicio social funciona para tener obra de mano barata y eso se debe terminar. Para muchos médicos en formación, lo que deberá de ser un año formativo para pulir sus conocimientos es realmente un año decepcionante y muy duro debido a todos esos factores que se les atraviesa durante el camino. Existen opciones para quien desee no irse a vivir ese viacrucis a las comunidades alejadas, tal como lo es investigación en algunas universidades, incuso organizaciones sin fines de lucro que se encargan de capacitar a estos médicos constantemente y acompañarlos en su recta durante su año de servicio, incluso algunas tienen convenios con universidades como la UNAM. ¿Qué puede hacer un médico pasante en lo local si es víctima de abuso o inseguridad? A lo mucho que lo cambie de clínica. Terrible pero cierto.

 

El servicio social en medicina ha dado mucho de qué hablar en los últimos meses dadas las precarias condiciones con los que se cuenta y variables no controladas como la inseguridad; el caso del médico asesinado a balazos en Durango ola doctora de chihuahua víctima de la inseguridad en su estado no son condiciones ajenas a las del estado de Sonora. El modelo de servicio social no se puede basar en las necesidades que había en el México de 1936, por lo que se debe reconsiderar de qué manera contribuirá no solamente a la formación de los médicos pasantes, sino al beneficio de la salud de los mexicanos.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

 

 

Médicos cubanos: Lo que no les han contado.

 

El pasado mes de Mayo el presidente acudió a Cuba, donde uno de los temas a tratar fue: la contratación de médicos cubanos. Pero; ¿Era realmente necesario? ¿Por qué mejor, no comprar medicamentos? ¿Por qué no reorganizar la distribución de insumos en Hospitales? ¿Por qué con un sueldo más alto que a nuestros médicos mexicanos? A muchos nos dejaron muchas dudas.

Serán alrededor de 500 médico procedentes de Cuba con especialidades básicas: Ginecología, Pediatría, Medicina Interna y Cirugía. Y empezaron a llegar este mes a Nayarit, Tlaxcala y Colima, a hospitales ya en transición con el nuevo esquema de IMSS Bienestar. Una de las justificaciones que nos dieron para la contratación de médicos extranjeros fue que “no teníamos los médicos que necesitábamos en el país”, pero existen más de 20 mil médicos que son rechazados anualmente para realzar una especialidad mediante el ENARM. La oferta son menos de 20 mil plazas. Otro dato es que universidades que forman médicos como la UNAM, acepta 1 de cada 11 alumnos, por falta de presupuesto. La migración a nuestro país de especialistas de otros países ha sido, en muchas ocasiones, una de las grandes riquezas de México. Sin embargo en ese caso no hay certezas sobre las capacidades profesionales de los médicos cubanos y, en cambio, tenemos miles de médicos mexicanos en busca de empleo en las instituciones de salud. Hace dos años el gobierno mexicano trajo a 585 médicos cubanos para colaborar en la atención en la pandemia. Por tres meses de trabajo el Instituto de Salud para el Bienestar; INSABI, le pagó al gobierno de Cuba casi 136 millones de pesos. Es decir, los servicios de cada uno de esos médicos costaron 77 mil 500 pesos mensuales. Aquellos médicos no recibieron ese dinero. El gobierno cubano se queda con entre el 75% y el 90% de tales remuneraciones. Esta vez, Cuba envió a México mil 479 médicos. Esos $77 mil 500 contrastan obviamente con los insuficientes ingresos de nuestros médicos. En marzo de 2020 el salario promedio de los médicos en México era de 16 mil 146 pesos mensuales, de acuerdo con un estudio del Instituto Belisario Domínguez, del Senado. Durante la pandemia, fueron médicos y personal de salud mexicanos los que enfrentaron al covid-19. Fueron hospedados en el mítico edificio de “Los Pinos” y a decir de otros colegas, solo estaban ahí de “observadores” ya que ninguno sabía cómo intubar a un paciente y mucho menos darles tratamiento especializado para segundo o tercer nivel de atención médica. Por otro lado, no menos importante, ha sido muy polémico que los médicos cubanos no pueden ejercer en México sin acreditar su capacidad en el ejercicio de la medicina, y eso no se logra con un acuerdo entre gobiernos. Cualquier profesionista que quiera ejercer en un país ajeno al suyo necesita cumplir varios requisitos como son: tener título, apostillarlo y sacar su equivalencia (acreditando las materias que le falten) en el país donde quiera desempeñarse. 

Lo cierto es que los médicos procedentes de Cuba ya están en nuestro país, pero no ejerciendo, sino de observadores casi como cursando un “posgrado”. Algunos de ellos tienen años sin ejercer y que se dedicaban únicamente a la docencia. Otros como los quirúrgicos (Ginecobstetricia y Cirugía) no pueden operar y que no cuentan con el permiso aún, aparte de que sus técnicas quirúrgicas en su mayoría ya son descontinuadas y no son las óptimas. Los médicos con especialidad de Medicina Interna no realizan valoraciones pre quirúrgicas debido a que en su país las realiza únicamente el cardiólogo. En nuestro país el 100% de los médicos con especialidad en medicina interna tienen la capacidad de realizarlas y es en gran parte su trabajo sobre todo en instituciones al menos con las básicas (ASA y Goldman) por lo que los médicos cubanos no pueden “desahogar” este tipo de pendientes a nivel institucional. Surgen más dudas en relación a la contratación de médicos cubanos y no, no están dando resultados como algunos medios han publicado seguramente con otras intenciones.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

 

El otro sistema de salud.

 

En México, el sistema de salud está formado por instituciones públicas y privadas. En el sector público se encuentran las instituciones que atienden tanto a la población derechohabiente de seguridad social como a la no derechohabiente. En el sector privado se concentran instituciones y numerosas unidades de atención constituidas con capital propio que brindan servicios directamente en sus instalaciones a población que puede pagar por ello.

 

Las unidades de consulta ambulatoria privada se pueden clasificar en: consultorios médicos independientes  y consultorios médicos adyacentes a farmacias privadas. Estos últimos comenzaron a funcionar hace dos décadas, principalmente vinculados a cadenas de farmacias orientadas a la venta de medicamentos genéricos. A partir de la regulación de venta de antibióticos en 2010, otras cadenas de farmacias incursionaron en el mismo modelo, incorporando, en algunos casos, la venta de medicamentos de marca propia.  Esta vinculación entre farmacias y consultorios ocurre en un contexto en el que prevalece el elevado gasto de bolsillo en atención médica y medicamentos y en el que existe un importante mercado farmacéutico pero, al mismo tiempo, poca certeza en materia de política y regulación farmacéutica. Dado que la vinculación entre las prácticas de prescripción médica y venta de medicamentos podría derivar en una prescripción injustificada de medicamentos, algunos países han conducido esfuerzos para separar ambas prácticas. En México, la regulación de los consultorios privados señala que los establecimientos de atención médica deben contar con un responsable acreditado con título y con el equipo e instrumental señalados en las normas técnicas para obtener la licencia sanitaria. Las farmacias no pueden estar comunicadas con consultorios médicos por medio de ventanas, puertas o pasillos. Recientemente pudimos observar que El IMSS, el ISSSTE y el Instituto de Salud para el Bienestar han sido desplazados casi en su totalidad. Los enfermos prefieren ir a los Consultorios Anexos a Farmacias o pagar una consulta médica privada que estar formados, esperando horas, para ser atendidos sólo 10 minutos o tardar meses a que los vea un especialista. Ésta es parte de la realidad que nos muestran los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2021 que presentaron Eduardo Lazcano, director del Instituto Nacional de Salud Pública, y un grupo de investigadores de esta institución. Conforme a la Encuesta, de las personas que están afiliadas al IMSS o ISSSTE, el 39 y 49%, respectivamente, prefieren atenderse en los servicios privados. Los consultorios al lado de las farmacias o los pequeños consultorios de las colonias forman, desde hace años, el “tercer brazo” de la atención médica de muchos mexicanos que buscan una atención rápida y oportuna. No existe una regulación en este otro sistema de salud como en el sector gubernamental, as regulaciones a los mismos son pobres es decir, en este otro sistema no se regula la prescripción de antibióticos que es muy importante, sobre todo si se sale de las guías o las normas para su prescripción, lo peor del caso es que el paciente muchas veces solicita este tipo de medicamentos y si en el sector gubernamental no e los otorgan, acuden a los consultorios para que se los prescriban sin ninguna objeción. Obviamente desconociendo el riesgo que esto conlleva. Esto solo con los antibióticos. Ahora súmele la prescripción de hidroxicloroquina e ivermectina para tratar el covid19, y que decir de los medicamentos controlados. Una cajita de pandora.

 

La situación se vio remarcada durante la pandemia. La mayor la mortalidad registrada por covid-19 se registró en municipios de pobreza extrema, en donde la gente trabaja de manera informal y en donde casi un 70% de esta población acudió a los consultorios de las farmacias y de las colonias. En las zonas más pobres también fue donde aumentó su gasto de bolsillo en atención médica, a pesar de contar con un sistema de salud público. Pero con todo esto, la gente cuando tiene un problema severo de salud prefiere ir a las instituciones públicas que a las privadas por mayor confianza, más que por el costo de la atención. Irónico. Lo cierto que la reciente Ensanut 2021 muestra este otro sistema de salud paralelo sin regulaciones y que se debe pasar mínimo del 3 al 6% del PIB para la atención a la salud, aunque en otro sistema “paralelo”, se tengan otros datos.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.