Universalidad de atención médica: Primera fase.

La protección financiera en salud se ha convertido en uno de los pilares en el anhelo por alcanzar la cobertura universal en salud desde la publicación del Informe sobre la salud en el mundo de 2000, en el cual se sentaron las bases para una medición formal de la protección financiera en el marco de la evaluación del desempeño de los sistemas de salud. Actualmente, la protección financiera figura como pieza clave, a la par del acceso a servicios de calidad, de la cobertura universal en salud y forma parte de las propuestas para los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) a nivel mundial. En Mèxico arrancò en Junio, donde usted se puede atender en cualquier instituciòn de salud ¿sabìa?

El gasto en salud, procedente del gasto de bolsillo, ha bajado de 36% en 2002 a 32% en 2013; sin embargo, sigue siendo alto y representa un riesgo para los hogares. Se estima que 17% de la población de los países de ingresos bajos y medios se empobrece o estanca en la pobreza absoluta a raíz del gasto en salud. Vemos que aùn pese a todos aquellos apoyos anunciados, la poblaciòn continua desembolsando al momento de padecer alguna enfermedad o contar con algùn familiar enfermo. Es importante medir si con la universalidad de servicios esto cambiarà ¿mejorara el acceso? ¿mejorara la atenciòn? Lo cierto es que usted podra elegir donde quiere recibir su atenciòn mèdica y èsto, la mayoria aùn no lo sabe. La universalidad de servicios, mal llamada “universal” diò inicio en Junio pasado, donde todos los hospitales y centros de salud recibieron la instrucciòn de otorgar atenciòn mèdica a derechohabientes y enviar la facturaciòn correspondiente a su instituciòn por la atenciòn recibida. En una primera fase, las dependencias federales y estatales podràn incercambiar pacientes dentro de un cuadro inicial de 100 intervenciones mèdicas que equivalen a 700 enfermedades o servicios. El hecho del intercambio de servicios consistira en un “juego” de facturas para las instituciones que hasta mayo, solo realizaban a tra vez de sus proveedores mediante sus pasivos; el nivel de complejidad para sus administradores aumentarà al iniciar un proceso mas complejo ¿por qué? Por que se estarìa obligado a transparentar con mas detalle los costos y gastos a nivel inter institucional, es decir, cada quien va cuidar sus partes. Aùn asì èste mercado de servicios mèdicos no esta todavìa muy inmerso en las necesidades de la poblaciòn sobre todo tomando en cuenta que la mayorìa de la poblaciòn es cautiva de IMSS para los trabajadores y por Seguro Popular para la poblaciòn abierta, en el sur del estado la distribuciòn de servicios medicos està distribuida por centros de salud en comunidades y hospitales de sgundo nivel con especialidades bàsicas en las ciudades mayores a 100 mil habitantes. Un catalogo de servicios mèdicos con 100 grupos de enfermedades tienen las intituciones para poder intercambiar pacientes para una mejora en la atenciòn mèdica logrando ue èsta sea mas oportuna y se evite enviarlo a lugares mas alejados, donde la instituciòn cuenta con sus servicio; por ejemplo, usted vive en Huatabampo y es derechohabiente ISSSTE, requiere un tratamiento especializado por lo que su instituciòn le otorga viatico y hospedaje para ir a la ciudad de Guadalajara y para un acompañante, en caso de que usted y su padecimiento asì lo requiera; pero IMSS lo tiene en Ciudad Obregòn, el beneficio es que usted podrìa ser atendido en èsta ciudad y su instituciòn se encargara de cobrar la factura, ¿simple, no?

Pero esto no solo beneficia a los derecho habientes, es un beneficio para todos ya que las instituciones podràn ofertar sus servicios mèdicos y obviamente recibir el recurso a tra vez del pago correspondiente y asì aumentar sus utilidades. Con esto se tiene un plus para realizar compras directas, pago a proveedores y cubrir sus pasivos con mayor facilidad; a las instituciones les convendrìa conocer y practicar este sistema ¿no cree? Y el derecho habiente esta en su derecho de ser informado a cerca de esto y el beneficio que pueda tener con la primera fase de la universalidad de servicios, y a usted estimado lector: ¿dónde le gustarìa atenderse?

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

El grito antes del grito.

Uno de los objetivos centrales de la medicina es la identificación de los factores o agentes que causan las enfermedades; es importante considerar que la causa puede ser única o múltiple. Por lo general en las enfermedades infecciosas la causa suele ser una, no obstante, en el caso de las enfermedades crónico-degenerativas, tanto en un marco teórico como en la hipótesis señalan hacia la multicausalidad. Los conocimientos que se buscan cuando se analizan los datos de la investigación en salud comprenden de manera inevitable un modelo determinista de la conducta; asumimos implícitamente que las características y acciones de las personas, están determinados por fuerzas y factores que operan en ellas y partiendo de esto se analiza. Para entender el primer informe del presidente municipal del municipio de Huatabampo debemos involucrar las causalidades y no casualidades, sus causas y sus efectos por venir, así como los por menores que surgieron al momento de un caluroso ambiente. Lo cierto que Huatabampo tiene mucho que presumir ya que fue sede del grito, antes del grito.

La noción de causalidad ha sido ampliamente abordada por médicos quienes han enriquecido el conocimiento dando explicaciones a los fenómenos de salud en diferentes épocas y contextos para e desarrollo de una sociedad. Las ciencias de la salud (ciencias médicas por ejemplo), han tomado los modelos epidemiológicos de causalidad para explicar el proceso salud-enfermedad. Echemos un vistaso a la causalidad del primer informe del presidente municipal de Huatabampo, que tuvo mucho de significativo. La visita de la gobernadora primeramente siendo el municipio uno de los cuatro a los que asistió; la llegada del ex gobernador Eduardo Bours al evento que es una de las pocas ocasiones a los que se le ha visto en eventos públicos, posterior a la toma de protesta de la gobernadora actual; cualquiera de estas invitaciones no fue casualidad sino causalidad, estará de acuerdo conmigo caro lector. Son características básicas de una relación causal: temporalidad (la causa precede al efecto), la direccionalidad (causa a efecto) y la asociación (fuerza de la relación). Desde esta perspectiva, vimos como la causa (el informe de gobierno) precedio al efecto (la nutrida convocatoria) y como la direccionalidad para Huatabampo, apunta bastante bien ya que su asociación quedo evidenciada en un momento en los que la ciudadania ya ha probado de todo y nomas no le sabe a nada. La asociacion y buena coordinación en los diversos niveles será de mucha ayuda en los proximos años por venir para el municipio que comienza a mostrar un desarrollo y que mucho ha añorado.

La ciencia médica se ha apoyado en el paradigma epidemiológico de la causalidad para explicar los procesos de salud enfermedad a diferentes niveles a través de diversos modelos: Un modelo descriptivo donde se pretende conocer la frecuencia de la enfermedad de una persona en tiempo y espacio. Un modelo explicativo donde se busca la asociación causal y se pretende medir la fuerza de relación y probabilidad de ésta en términos estadísticos y finalmente, un modelo predictivo que pretende medir el impacto de la intervenciones y cuantificar su efecto. La descripción del primer informe en un calido ambiente y con invitados de todos los sectores de la población fue determinante para generar un ambiente de confianza y de exceptativas, ya que el tiempo, no ha sido del todo bueno. Explicar las asociaciones causales es un verdadero reto en la investigación, pero a la vez es significativo entre todas y cada una de las variables; una nutrida convocatoria que llegaba a escuchar un informe también traducido al dialecto mayo haciendo enfasis a la cultura local. Todo ello como un modelo predictivo, que cualquira diria sería muy favorable, pero eso lo evaluaremos después para no caer en una mera especulación ya que en temas de investigación, no es algo muy apropiado. El detalle al final, fue que la gobernadora (aprovechando las fiestas patrias) soltó: ¡Viva Sonora! ¡Viva Huatabampo! Un detalle que no cualquiera recibe, así fue como Huatabampo fue sede del grito, antes del tradicional grito de independencia.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

¿Esclavitud moderna?

El escenario para la práctica clínica del médico en formación se da en la institución de salud en la que se realiza primeramente, el internado médico de pregrado que corresponde al ultimo año de carrera. En México, el aprendizaje de las competencias prácticas clínico hospitalarias de los estudiantes de medicina se realiza, generalmente, en instituciones asistenciales del sistema nacional de salud, que permiten a los médicos en formación prestar sus servicios y por supuesto, aprender. Durante su estancia en la institución de salud, para el médico residente (médico que realiza un posgrado) en periodo de adiestramiento es de gran importancia desarrollar pericia o aptitud en los procedimientos técnicos. En México, los médicos residentes deben laborar ocho horas diarias más guardias, que van de las 16:00 horas a las 8:00 horas del día siguiente, tres o más días a la semana; en ocasiones este tiempo es más prolongado de lo estipulado. Siempre ha sido tema de discusión y polémica sobre el gremio médico, pero ¿y los pacientes que dicen?

En los últimos 10 años, en Estados Unidos y Canadá se han elaborado nuevas guías para evitar jornadas de trabajo con las que se acumulen 100 a 120 horas semanales, aún frecuentes para los residentes de ambos países. En México, la Ley Federal del Trabajo en su artículo 123 establece jornadas laborales de ocho horas, con la finalidad de garantizar la integridad física y mental del trabajador y mejorar su desempeño. El exceso de actividades durante la jornada diaria y las guardias clínicas son factores que no favorecen la actividad cognitiva indispensable para el aprendizaje. La literatura sobre la deprivación del sueño en investigaciones de campo sustenta que esta tiene un impacto negativo en el desempeño de los médicos internos y residentes con incrementos en los errores clínicos y aumento en los efectos adversos secundarios a intervenciones en los pacientes cuando son atendidos por miembros de un personal médico fatigado. La falta de sueño produce efectos sobre la práctica de tareas muy similares a los de la intoxicación alcohólica: 24 horas continuadas de vigilia equivale a una concentración sanguínea de alcohol de 0.1 %, que provoca descenso en la capacidad de atención visual, en la velocidad de reacción y en la memoria visual y el pensamiento creativo. Las jornadas extenuantes provocan privación de sueño, que deteriora el rendimiento laboral, provocan trastornos del carácter e incrementan las probabilidades de error. Los problemas por rotación de turnos o jornadas de trabajo prolongadas son trastornos del sueño, estrés, ansiedad, depresión y síndrome de desgaste profesional o burnout. Convertirse en médico especialista es un proceso complejo que requiere arduo trabajo.

Como “esclavitud moderna” calificó la senadora Silvia Garza, a las guardias y jornadas de trabajo que cumplen los médicos estudiantes durante sus estancias en las residencias, servicio social e internado de posgrado en el Sistema de Salud Mexicano. La Senadora planteó modificar los artículos 87 y 95 de la Ley General de Salud y reformar el 353-E de la Ley Federal del Trabajo, para garantizar “jornadas médicas dignas” en el proceso de formación de los profesionales de la salud, con lo cual sus turnos laborales no deberán exceder de ocho horas en la mañana y siete por la noche. Aunque claro que la Senadora desconoce el proceso de formación de un médico especialista, y no es que esté a favor de un médico cansado, es que el médico “becario” es la mano de obra barata en un Hospital y realiza trabajos y jornadas extenuantes que sin ellos, no se tendría el personal suficiente para completar una plantilla laboral. Es un tema y una investigación que va mas allá de una modificación en un horario aparentemente, habría que revisar si el personal es suficiente en un hospital, si es proporcional a la población atendida y si cuentan con lo necesario para el ejercicio de sus funciones, algo complejo que definitivamente tendría que consultarlo con un médico especialista, pero eso, será tema de legislación y la pregunta a usted seria: ¿le gustaría ser atendido por alguien que lleva 36 horas de labores sin descanso? Yo tampoco.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

La muerte blanca.

El camino que hubo que recorrer para llegar a la era bacteriológica fue largo y difícil. Mientras por un lado estaban los hombres de los anfiteatros y laboratorios a la búsqueda del origen de las enfermedades, por otro, y no siempre en forma paralela, estaban los que se preocupaban por encontrar las causas de las epidemias en la manera y condición de vida de los hombres. Entre ellos se encontraban aquellos que iniciaron los registros de los nacimientos y de las muertes.  Estos elementos, ubicados en diferentes momentos históricos, permiten ahora analizar con mayor profundidad la mortalidad tan alta causada por la tuberculosis, las razones por las que declinó su frecuencia antes de identificar el bacilo causante de la enfermedad, la forma en que éste llegó a ser identificado, más los intentos que se realizaron buscando su prevención y tratamiento.  Hasta hoy la tuberculosis es una enfermedad que pone a temblar a cualquier sistema de salud, la enfermedad ha ido adaptándose y evolucionando hasta crear resistencia a los antibióticos causando todavía muertes y contagios cada vez mas difíciles de controlar, por lo que se deben tomar medidas precautorias para evitar su propagación.  

Se conoce como enfermedad transmisible a aquella causada por un agente infeccioso específico o a sus productos tóxicos que producen infección aparente en el organismo de un huésped. Dicho agente puede llegar a éste, ya sea directamente a través de una persona o animal infectado o, indirectamente, por medio de un animal, un vector (mosquito, por ejemp.) o el medio ambiente.  La tuberculosis, una de las enfermedades que ha acompañado al hombre desde sus orígenes, aunque ha tenido diferentes significados y cuya magnitud ha variado a través de los siglos en lo que respecta a sus manifestaciones clínicas y su transmisibilidad se conocía desde antes del año 1000 a.c. Existen escritos hindúes sobre las tuberculosis raquídeas que datan del año 700 a.c. En la era hipocrática la llamaron tisis (fundirse o derretirse en griego), y su transmisibilidad la limitaban sólo de padres a hijos. Aristóteles sugirió que era causada por alguna sustancia que se respiraba. En la época de Cristo al nódulo pulmonar se le llamó tuberculum, en latín. Mientras que para algunas civilizaciones enfermedades como la tuberculosis tenían una connotación romántica, debido a la palidez de los enfermos, Oliver Wendell Holmes, le llamó la “muerte blanca”. En 1839, Johan Schonlein sugirió por primera vez el nombre de tuberculosis. Fue Vetter quien describió tres tipos de la enfermedad: tisis pulmonar, tuberculosis pulmonar y tuberculosis pulmonar linfática. Además, las asoció al clima, la alimentación y la conducta, elementos que apoyaban la influencia del medio social y ambiental, y que posteriormente dieron lugar a la idea de “sanatorio”. Como consecuencia de la Revolución Industrial, se hicieron más ostensibles las diferencias sociales entre enormes masas trabajadoras en condiciones adversas y los dueños de los capitales; las condiciones de vida y trabajo de los obreros eran sumamente difíciles y, como consecuencia, las tasas de enfermedad entre ellos se elevaron. Pareciera que no hemos cambiado mucho desde aquel entonces. Se construyeron sanatorios para la recuperación de los enfermos, lugares de aislamiento y descanso; el acceso a estos sanatorios dependía de las posibilidades económicas. Le digo que no hemos cambiado mucho, caro lector. La era de los antibióticos se inició con Fleming en 1928 y fue hasta 1944 cuando Waksmann, Schatz y Bugi obtuvieron la estreptomicina, primer producto específico contra la tuberculosis, un año después de la creación del IMSS aquí en México.

La situación de la Tuberculosis ha causado múltiples problemas que a veces no tienen un final esperado, la resistencia a los antibióticos y la rápida adaptación del microorganismo hace que sea difícil su tratamiento; la situación en el Hospital de Obregón no es  por alguna omisión ni descuidos, es solo el comportamiento de una enfermedad reemergente, que desafortunadamente sigue dando problemas a cualquier nivel, y en cualquier hospital.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.