Marihuana y utilidad médica.

El avance de las ciencias médicas en el último siglo ha sido muy amplio y rápido. Cada día contamos con más recursos farmacológicos para curar y controlar distintas patologías, y paliar su sintomatología con mayor eficacia y seguridad para los pacientes. Dentro de este gran arsenal farmacológico, existe un grupo aún entre sombras que parece prometedor para el manejo del dolor y algunos otros síntomas asociados a patologías específicas: los cannabinoides. Existen miedos y tabús alrededor de los cannabinoides debido a la reputación de la planta Cannabis sativa, conocida comúnmente como “marihuana”, como droga recreativa -que ese es otro tema- pero sin duda su uso en la medicina es de gran importancia y utilidad.

Recientemente ha surgido un especial interés en su aplicación terapéutica, con la consiguiente despenalización de su uso con fines medicinales, ya que numerosos estudios clínicos han demostrado pruebas de la efectividad de los cannabinoides en diversas enfermedades. Parece claro que la regulación de señalización endocannabinoide está estrechamente controlada por su síntesis, liberación, absorción y degradación. Todas las enzimas que participan en estas vías son objetivos potenciales para la intervención farmacológica en una amplia gama de enfermedades en las que se ha documentado un desequilibrio en el sistema endocannabinoide. Trastornos depresivos y de ansiedad, trastornos del movimiento como el Parkinson y la enfermedad de Huntington, dolor neuropático, migraña, esclerosis múltiple, lesión de la médula espinal, cáncer, aterosclerosis, infarto al miocardio, evento cerebrovascular, hipertensión, glaucoma, osteoporosis, obesidad y síndrome metabólico son tan sólo algunas enfermedades en las que un sistema endocannabinoide alterado juega un papel interesante para intervención farmacológica. Resulta de gran utilidad en la practica médica, pero al abuso de la sustancia podría ocasionar una acción irresponsable, dependiente de quien la utilice. A pesar de que los cannabinoides sintéticos pueden tener efectos protumorales debido a sus propiedades inmunosupresoras, son predominantes los efectos inhibitorios sobre el crecimiento tumoral, migración, angiogénesis, metástasis e inflamación, lo que han despertado un reciente interés en su aplicación clínica en esta área.

Los cannabinoides son sustancias con un margen de seguridad bastante amplio y son seguras para su uso clínico. No existen hasta el día de hoy muertes por intoxicación con cannabinoides; la dosis tóxica es imposible de calcular debido a la variabilidad entre pacientes y la respuesta a su consumo. Sin embargo, desde 1979 han existido reportes de casos de infarto agudo al miocardio sin onda Q tras el consumo de cannabis; fibrilación auricular y ventricular, y angina directamente relacionadas con el consumo de esta sustancia. La dependencia a cannabinoides detectada en modelos animales es difícil de extrapolar a seres humanos, aunque hay literatura que refiere que la dependencia al cannabis se genera en 1 de cada 10 personas que la consumen; es decir, no, no causa adicción, a diferencia del alcohol, tabaco o cafeína. Sin embargo, el uso de los cannabinoides en medicina está frenado por sus efectos psicoactivos, entre los que se incluyen los de tipo afectivo (euforia), somático (somnolencia, descoordinación motora), sensorial (alteraciones en la percepción temporal y espacial, desorientación) y cognitivo (lapsos de memoria, confusión). Es un depresor severo del sistema nervioso que disminuye el sentido de alerta y ocasiona una baja importante en los reflejos ¿se imaginan la combinación al volante?. Los alcances de los fármacos cannabinoides parecen abarcar desde un uso paliativo hasta el uso con finalidad curativa. Nuevas líneas de investigación apuntan a un probable efecto antitumoral, lo que abriría una alternativa para el tratamiento oncológico; sin embargo, hace falta mayor evidencia en este campo para que se empleen como una opción terapéutica. Los cannabinoides parecen ser prometedores en una amplia gama de síntomas y patologías, pero aún falta un largo camino por recorrer para su aceptación y uso en la práctica clínica rutinaria.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

La comunicación efectiva.

Hoy en día la comunicación es mas que una moda, es una verdadera necesidad y en casos específicos, como en el de los profesionales de la salud, se ha convertido en una de las grandes prioridades, entre otras cosas porque de ello puede depender la vida de algunos pacientes. No es casualidad ni ocurrencias que existan Metas Internacionales de Seguridad del Paciente y que la segunda sea  “comunicación efectiva”. El Sistema de Salud de México en general, trabaja arduamente para dar cumplimiento a dichas metas por medio de su “Guía para la implementación de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente de la Cédula de Certificación de Establecimientos de Atención Médica”, pero ¿cómo lograr una “comunicación efectiva” en un sistema burocratizado, impersonal y tan grande? Partimos de la premisa de reconocer al otro, de entender su contexto y aprehenderlo, para que en un futuro sea elaborado un diagnóstico comunicacional, y una vez que tengamos ese diagnóstico, entonces sí poder lanzar una campaña de “comunicación efectiva”. Si no se hace de esta manera, caeremos en el error clásico de tomar por “comunicación” solo el acto informativo.

La comunicación entre profesionales de acuerdo con la meta internacional de pacientes se lleva a cabo a través de un medio escrito, y en casos específicos (como cuando se está dando atención al paciente que se encuentra en estado de emergencia y/o crítico o en proceso quirúrgico) puede posponerse temporalmente, pero posteriormente debe anotarse, es decir, definitivamente se anota. Pero ¿lo escrito es realmente comunicación?  Al pensar en el concepto de comunicación primeramente nos remitimos al viejo esquema de: emisor-mensaje-receptor y viceversa. La antropología médica (que es la disciplina que comprende la relación: Hombre-Enfermedad-Tiempo-Cultura, así como sus estrategias curativas en el tiempo y en las distintas culturas), enriquece el paradigma con su visión émica, ya que se considera que todo concepto es una construcción social que responde a una forma particular de ver y vivir la vida, es decir, los pueblos constituyen sus conceptos tácita o explícitamente, de acuerdo con su cultura y saberes propios. En este sentido, la comunicación se tiene que entender como una construcción social, para lo cual, primero, tenemos que aprender a ver como “extraño” lo que nos es “natural” porque lo obvio se omite por obvio, lo que impide reconocer particularidades y entender respuestas que no son iguales a los problemas en todos los casos, pues predomina la subvaloración y los estereotipos que impiden comprender las dinámicas comunicativas, así que nos preguntamos: ¿Cómo es la comunicación entre profesionales? ¿Qué pasa cuando se considera la resiliencia entre el personal profesional de la salud? ¿Qué sucede cuando me creo médico y creo comprender mi situacion al ser el enfermo? ¿les ha pasado? Supongo que si.

Ahora bien, si consideramos que el personal de base, el operativo, el que se debe comunicar efectivamente reproduce las formas de comunicación directivas, creo que estamos en serios problemas, pues para ellos solo el “papelito habla” y el papelito, casi siempre, tiene la visión moral (normativa y/o legal) y la visión ética del experto, y carece de visión émica. Necesitamos comunicarnos con otra lógica, pues la prevaleciente no funciona correctamente. Cuando las actitudes y entendimiento populares sobre la comunicación divergen de la predicción y explicación de los expertos, entonces es momento de cambiar la política directriz. La comunicación es un proceso y un producto, como proceso tiene que ver en la manera de cómo se aprenden los sucesos de la vida diaria, y está influido por las diferentes formas de socialización a las que los individuos están expuestos y por lo mismo será una guía decisiva. Hemos visto en días pasados como una malinterpretación de la comunicación misma es sujeta a un linchamiento, sin conocer muchas veces los fondos; las redes se han vuelto un poder ejecutor en cuanto a comunicación se refiere, comunica, presiona y ejecuta. ¿en su trabajo existe la comunicación efectiva, estimado lector? ¿o no es tan efectiva como le dicen?

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

El duelo de la Diabetes

Algunos de los padecimientos con mayores pérdidas de años de vida saludables que se producen en mujeres son la diabetes y la depresión. En la mayoría de las instituciones de salud, la diabetes representa la segunda causa de consulta en el primer nivel de atención y la primera en la consulta  de los servicios de Medicina Interna. Múltiples causas explican el bajo control glucémico en los pacientes con diabetes, entre ellas se encuentran las relacionadas con la enfermedad, los esquemas de tratamiento y apego a estos, los estilos de vida, los factores personales, familiares y autocuidado. Otros factores atribuidos al paciente, como el cumplimiento del tratamiento a largo plazo, están determinado por estados emocionales como: depresión, estrés, estilos de afrontamiento y las asociadas a “etapas del duelo por pérdida”. En la edad adulta y adultos jóvenes ¿Quién no ha tenido una pérdida? Se dice que lo único que tenemos seguro, es precisamente eso.

El duelo es un estado de adaptación emocional normal ante la pérdida de un ser querido, un empleo, una relación, de la salud, etcétera. Se trata de un acontecimiento vital estresante de primera magnitud que afrontan los seres humanos. Es un proceso único e irrepetible, dinámico, cambiante y cada evento varía entre personas, culturas y sociedades, si el médico de primer contacto supiera conjugar todo esto, el proceso de adaptación y resiliencia no costaría tanto problema en los consultorios. Este proceso se relaciona con la aparición de problemas de salud como depresión, ansiedad generalizada o crisis de angustia, mismos que pueden incrementar el abuso de alcohol y fármacos, y que tiene al estado en jaque, al grado que el abuso del alcohol ha llegado a ser parte de la cultura social. Entre un 10 a un 34 % desarrollan un duelo patológico que aumenta el riesgo de muerte por eventos cardiacos y suicidio. En el modelo Kübler-Ross, presentado en el libro On death and dying, se describen cinco etapas distintas del proceso por las que los individuos atraviesan cuando existe una pérdida: negación, ira/incredulidad, negociación, depresión y aceptación. Dichas etapas se aplicaron inicialmente a personas que sufrían enfermedades terminales y luego a cualquier pérdida de eventos significativos en la vida. Las etapas no suceden necesariamente en el orden descrito, ni todas son experimentadas por todos los pacientes, aunque una persona sufrirá al menos dos de estas etapas. En un reciente estudio, la tasa promedio anual de consultas a un centro de salud resultó ser un 80 % mayor entre los pacientes sometidos al duelo que en el resto de la población.  Se ha estudiado el proceso de la adaptación en la forma de actuar y sentir del duelo por pérdida y por diabetes tipo 1 en pacientes y familiares, así como de la incidencia en el duelo durante estados prediabéticos.  Para el paciente con una enfermedad como la diabetes, que produce pérdidas derivadas de la enfermedad y sus complicaciones como las alteraciones de la función renal, la visión, o incluso de algún miembro, es de esperarse que experimente las mismas etapas de duelo por pérdida. El abordaje de la diabetes, considerando el estado de duelo, permite identificar las diferentes etapas emocionales por las que transcurre el paciente desde su diagnóstico y que afectan el logro de las metas de tratamiento, y que se relacionan por el grado del cumplimiento con las indicaciones y prescripción médica.

El primer Informe Mundial sobre la Diabetes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que se presentó la  semana pasada en Ginebra y en la ciudad de México en el marco del Día Mundial de la Salud, del día 7 de Abril, destaca la urgencia de intensificar los esfuerzos para prevenir y controlar la diabetes. El reporte pone de relieve la necesidad de implementar políticas que faciliten un estilo de vida saludable y que los sistemas de salud sean capaces de diagnosticar, tratar y cuidar a las personas con diabetes para revertir la tendencia actual. Es común experimentar duelo al momento del diagnóstico de la enfermedad, pero es mas sencillo tratarlo, que afrontarlo y ese es el reto en la práctica médica de primer nivel de atención.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

Enfermedad de Lyme

La enfermedad de Lyme es una enfermedad infecciosa emergente causada por la espiroqueta B. burgdorferi. ¿Por qué emergente? Bueno por que era una enfermedad de las denominadas “raras” de las cuales se pensaba que pocos podrían contagiarse o que estaba prácticamente controlada hasta cierto punto; hoy se sabe que no es así debido al aumento de casos. Es transmitida al humano por garrapatas infectadas desde sus reservorios silvestres, como el venado cola blanca y el ratón de patas blancas, por lo cual es más común en áreas rurales y suburbanas. Es la enfermedad por vector más frecuente en EU. y se encuentra en aumento a nivel mundial; es endémica en Europa y Asia. Incluso personajes se han infectado y padecido los estragos de esta enfermedad, tal es el caso de el actor Richard Gere, Alec Baldwin y las cantantes Avril Lavigne y Thalía.

La primera descripción de la enfermedad de Lyme fue realizada en 1883 por Alfred Buchwald; posteriormente, en 1902, lo hicieron Karl Herxheimer y Kuno Hartmann. Sin embargo, hasta 1982 Burgdorfer aisló el microorganismo causal que se encontraba dentro del tracto gastrointestinal de la garrapata Ixodes, concluyendo que se trataba de una espiroqueta. la espiroqueta de la enfermedad de Lyme fue identificada como miembro del género Borrelia, y recibió el nombre de B. burgdorferi en honor a su descubridor. En Europa la infección es endémica. La prevalencia en trabajadores forestales en Alemania, Holanda y Suecia es del 8-27%, mientras que en la población general es del 4%. En EU. la mayoría de los casos de enfermedad de Lyme se reportan en los estados del noreste (82%). Según los reportes del Centro para el Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, durante los años 2003-2005 se notificaron un total de 64,382 casos de enfermedad de Lyme en 46 estados de EU. Además, la enfermedad de Lyme fue la sexta enfermedad notificable nacional más común en EU. durante el año 2008. En México, se detectó una prevalencia de infección por B. burgdorferi del 1.1% en la población general y del 3% en el venado cola blanca del noreste del país, en 1999, mientras que en el año 2003 la seroprevalencia de B. burgdorferi en la población general del noreste de la República Mexicana fue del 6.3%. La presencia de garrapatas Ixodes y Amblyomma infectadas en el noreste de México sugiere que esta es una zona endémica de enfermedad de Lyme y que representa un riesgo de transmisión de B. burgdorferi al humano  y sí, estimado lector, ¿Sonora estará en riesgo?; ¿estaremos preparados? ¿existirá un sub registro? O ¿no se ha identificado del todo por estar ocupados con otro tipo de enfermedades? Finalmente es una enfermedad notificable que se encuentra en el SUIVE (Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica) que se registra de manera semanal.

Para propósitos clínicos, se divide en tres estadios: enfermedad temprana localizada, enfermedad temprana diseminada y enfermedad tardía. Existe una forma crónica denominada síndrome pos-Lyme. El primer estadio va desde una roncha, denominado eritema migratorio, que puede ser localizado y que es mas común en las piernas; las espiroquetas se diseminan con afección del sistema músculo esquelético (60%), piel (20-25%), sistema nervioso central (SNC) (10%) y corazón (5%). Los pacientes presentan síntomas constitucionales: fiebre, cefalea, rigidez de nuca leve, dolor musculoesquelético generalizado, artralgias y ataque al estado general. Las espiroquetas pueden sobrevivir en algunos órganos y sistemas, desencadenando manifestaciones de carácter crónico y de difícil diagnóstico. Las manifestaciones tardías ocurren hasta un año después de la infección. Los niños tienen un riesgo bajo de desarrollar un síndrome pos-Lyme. En un estudio realizado en Holanda, solamente el 45-55% de los médicos generales reconocieron un caso típico de eritema migratorio como enfermedad de Lyme. Y virtualmente ninguno de los reumatólogos que participaron en el estudio fueron capaces de realizar el diagnóstico, por lo que es bastante complejo identificarlo ¿cuántos habrá en Sonora?.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.