El expediente clínico electrónico.

 

La historia o expediente clínico como repositorio de datos clínicos-médicos es una de las piezas fundamentales en la práctica médica, refleja la conducta de todo el personal médico que participó durante la atención del paciente y refleja la capacidad resolutiva de la clínica o consultorio, así como la capacidad profesional de su personal, de ahí la importancia de tener un expediente clínico bien integrado, ordenado, completo, legible y en apego a la normatividad vigente

 

El expediente clínico se define como el conjunto de datos médicos y clínicos ordenados y detallados en forma cronológica, que permiten al profesional de la salud plantear un diagnóstico sindrómico y nosológico, con su posterior pronóstico, para finalmente llevar un registro del desarrollo de un tratamiento. Así también, adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, ya que al ser un documento donde no sólo se refleja la práctica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal de salud respecto al paciente, se convierte en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de responsabilidad de los profesionales de la salud y/o de las instituciones públicas. Con el desarrollo de las tecnologías digitales, que permiten el almacenamiento, actualización y distribución de grandes cantidades de datos en sólo segundos, se puede prever, en diversos sectores de salud, incluyendo la práctica privada, un proceso de transición del expediente tradicional soportado en papel, hacia su sustitución o coexistencia con otros soportes magnéticos o electrónicos. Se contempló y legisló al respecto en la NOM 004 publicada en el 2012. Desde el año 2009, en países desarrollados como EU. y el Reino Unido, el expediente electrónico está sustituyendo al tradicional en papel, cada vez con más fuerza. En México, esta tendencia también se percibe desde hace pocos años. Las principales ventajas descritas del expediente electrónico son las siguientes: información más accesible, clara y segura, y convergencia de diversos servicios y hospitales de forma rápida y práctica en un mismo expediente/historial bajo estándares de interoperabilidad. Otras son tiempos de espera para la atención menores, la disminución de los errores médicos, a través de alertas oportunas, la facilitación de la investigación y el ahorro significativo de papel. Sin embargo, la puesta en marcha del expediente electrónico puede ser un proceso lento. Ente los principales factores adversos del proceso de desarrollo del mismo se encuentran la resistencia al cambio por parte de los profesionales de la salud que deben usarlo, la percepción poco amigable del sistema, la falta de preparación técnica y la curva de aprendizaje en la capacitación y en su uso diario. La capacitación constituye una herramienta primordial para desarrollar el correcto aprovechamiento del expediente, pero en estos tiempos ¿Quién no usa ya una computadora o un Smartphone? Además de constituir un soporte más seguro, accesible (a cualquier hora, en cualquier lugar) y confiable para el análisis de la actividad clínica, epidemiológica, administrativa y de investigación, permite disminuir el desperdicio de medicamento y, hasta en un 80%, de papelería; esto permite aumentar la productividad del hospital en aproximadamente un 20%. No obstante, la implantación del expediente electrónico es un proceso difícil.

 

Recientemente el Grupo parlamentario del PAN, presentó una iniciativa para desarrollar el Expediente Clínico Electrónico dentro de Sistema Nacional de Salud. El secretario de la Comisión de Salud, presentó una iniciativa para incorporar el expediente electrónico en la Ley General de Salud, con el fin de modernizarla. Con la entrada del nuevo gobierno en unos meses el diputado explicó la importancia de seguir avanzando en estrategias que promuevan la Salud Digital. Asimismo, detalló que actualmente existen proyectos e iniciativas en el congreso que buscan regular la teleconsulta, la receta electrónica y el uso de inteligencia artificial en salud. El diputado también hizo un llamado para impulsar los avances tecnológicos en el sector salud y evitar rezagos en avances tecnológicos. Por otro lado, reconoció la falta de un marco normativo claro y actualizado que fortalezca los procesos de digitalización y la implementación de los Expedientes Clínicos Electrónicos. La falta de un marco genera incertidumbre con respecto a la protección de datos personales y la privacidad de información tan sensible como la médica. Y si bien ya están en uso en algunos hospitales sobre todo de alta especialidad, se espera en un futuro próximo la portabilidad de los mismos, es decir, hasta ahora se manejan en un sistema cerrado (por hospitales o por institución) pero en un futuro se pretende un expediente clínico universal, es decir que el paciente cuente con un expediente que se pueda ver en cualquier unidad y en cualquier sistema de salud. Suena bien, pero…

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora