Lo que nos ha dejado la pandemia.

Desde el inicio de los contagios en México y para tratar de contener la diseminación acelerada, los primeros días de marzo de 2020 el gobierno implementó diversas medidas como el lavado de manos y el aislamiento o distanciamiento social, así como el uso de cubrebocas. Posteriormente, para finales de marzo se cerraron de manera obligatoria tanto escuelas como centros de reunión multitudinaria: centros comerciales, teatros,  cines, iglesias, gimnasios, entre otros. ¿Ha sido suficiente?

Con frecuencia nos preguntan “¿qué me puedo tomar, ya que estuve en contacto con un paciente con COVID?”. La respuesta no es tan sencilla, ya que bastaría con decirle que si ha tomado las debidas medidas de precaución como es el aislamiento social, la sana distancia entre personas, el lavado de manos con agua y jabón y el empleo de alcohol, éstas son suficientes para no contraer el virus. Sin embargo, como profesionales de la salud no basta con decirle “coma bien, con abundantes frutas y verduras” y “si se siente mal, tome acetaminofén”. Para la enfermedad por COVID-19, tal y como se ha demostrado en múltiples estudios, cuando los individuos no presentan alguna comorbilidad (hipertensión arterial, diabetes, obesidad, etcétera) y tienen una adecuada nutrición, son muy elevadas las posibilidades de tolerar la infección y salir adelante, particularmente en los niños. En México existen 8 millones de personas con diabetes mellitus y 15 millones con hipertensión arterial; mientras que el porcentaje de sobrepeso y obesidad a los 20 años es de 37% en adultos y puede llegar a los 75% los cuales son factores asociados con mal pronóstico cuando se adquiere esta infección. Han sido muchos días desde que inició la pandemia, aun así, persisten los incrédulos sobre la afectación que genera el COVID-19, por lo que piensan que no deben seguir las recomendaciones. Sólo el peligro de la muerte los ha obligado a cumplir las reglas. Se han generado muertes irreparables, familias desconsoladas, proyectos de vida truncados. Son muchas las muertes en México, pero lamentablemente no están permitidas las ceremonias luctuosas ni entierros en cementerios, lo cual forma parte de las medidas de mitigación. En la medida de lo posible, los cuerpos deben ser cremados, los hornos trabajan a tope, pero cada muerto debe esperar su turno en una larga fila. En un principio, las autoridades sanitarias expresaron: “es un fenómeno nuevo, pero parece ser moderado en su capacidad de producir enfermedad”. No obstante, rápidamente surgieron varios aspectos relevantes. México se encontró con la realidad de no contar con suficientes médicos ni hospitales para hacer frente a esta emergencia sanitaria. Muchos hospitales a lo largo del país han sido reconvertidos, es decir, su funcionamiento solamente está enfocado a la atención de pacientes con COVID-19. Asimismo, ha sido necesario contratar a más de 6 mil médicos generales y 12 mil enfermeras de manera temporal.

Un punto trascendente fue que evidentemente los insumos de salud sólo alcanzarían para el 5% de enfermos por COVID-19. Por lo anterior, es indiscutible que era necesario el equipamiento de las unidades médicas; sin embargo, a lo largo del tiempo, se ha observado que las necesidades en distintas áreas han sido críticas de solucionar, por ejemplo, proporcionar los equipos de protección personal a todo el sector de salud, como guantes, cubrebocas especiales, batas y caretas. En los primeros meses, ante la posibilidad de aumentar los contagios por falta de equipos, los alumnos de medicina fueron excluidos de los hospitales. Obviamente, el equipo de salud ha sido un grupo vulnerable a lo largo de la pandemia. En cualquiera de los países, se ha contagiado tanto el personal médico como el de enfermería, camilleros, personal de intendencia, laboratoristas, llevando lamentablemente a algunos a la muerte. Alrededor del mundo se ha calculado que menos del 15% del total de casos con COVID-19 corresponden a personal de salud. Por esta razón, el miedo al contagio, la saturación de los hospitales y observar diariamente la alta mortalidad en terapias intensivas llevan al desgaste físico y emocional, por lo que se ha convertido en una prioridad el cuidado de la salud mental del personal en hospitales COVID-19. Por si no fuera suficiente, de una manera cobarde e inexplicable (probablemente por miedo a lo desconocido), el personal de salud ha sufrido agresiones de una parte de la población civil, bajo el pretexto que constituyen riesgo para el contagio de los demás. Por fortuna, es mucho mayor la proporción de ciudadanos que agradecen al personal de salud, por estar arriesgando su vida en la primera línea "de fuego". Todos los días somos testigos de emotivos mensajes de aliento a través de testimonios, videos y memes.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

Lex artis médica

Para el ejercicio de la profesión médica no solo basta un adecuado conocimiento científico y una amplia experiencia técnica, sino que el rendir cuenta de los actos, obliga a los médicos también a conocer y a aplicar los aspectos éticos, jurídicos y de derechos humanos inherentes a la práctica médica. Pero ¿que pasa cuando a nivel institucional no existen los insumos para poder atender a un paciente?

En la actualidad, la ciudadanía ha adquirido una mayor concientización de los derechos que le asisten que, junto con otros factores, ha generado una cultura del reclamo de las responsabilidades del médico. Por otra parte, a diferencia de lo que pueda pensarse, la expansión de las redes sociales en temas de salud no ha mostrado un impacto negativo, sino que ha facilitado el acceso de los ciudadanos a información sobre salud (redes sociales certificadas) Asimismo, cada vez es más frecuente el uso de redes sociales de médicos para el intercambio con otros profesionales, como herramientas para apoyar el diagnóstico y el tratamiento, y es bastante útil ya que hoy, por mencionar un ejemplo puedo inter consultar colegas que se encuentran en Tijuana o CDMX de diferente especialidad. En México, el fundamento de la profesión médica está contenido en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, y hace referencia a la libertad de elegir la profesión y el objeto de la misma; en el Artículo 5 refiere que “A ninguna persona podrá impedirse que se dedique a la profesión, industria, comercio o trabajo que le acomode, siendo lícitos”; en el Artículo 4 dice que “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud”, sin embargo no dice que “los servicios serán gratuitos”. Lo comprendía con el Seguro Popular, mas no con INSABI. La especificación de estos fundamentos se establece tanto en la Ley Federal de Profesiones como en la Ley General de Salud, respectivamente; es decir, existe un vínculo jurídico entre la libertad del ejercicio profesional y el derecho a la protección de la salud. No obstante, a pesar de existir un marco normativo para el ejercicio de la medicina, esta conlleva siempre una suerte de riesgos que, a medida que se han incorporado nuevas tecnologías, dichos riesgos se han incrementado. Es decir, puede existir un margen de error o fracaso aceptables, pero también puede haber errores graves o inexcusables; si el médico actúa con negligencia, impericia o imprudencia. Cuando se presenta una conducta o error, se considera la noción de dolo o culpa. En el dolo, el médico tendría la intención de causar un daño y cargaría con la responsabilidad plena por tratarse de un acto expresamente prohibido y sancionado por la ley penal. Mientras que, en la culpa, el médico no tendría la intención de causar el daño, pero la responsabilidad se determina por haber actuado con negligencia, impericia e imprudencia.

Ahora bien, dentro de la responsabilidad profesional médica existen cuatro diferentes tipos. Primero, la responsabilidad civil, cuando obrando ilícitamente o contra las buenas costumbres cause daño a otro, de tipo patrimonial o moral según el Código Civil. Segundo, la responsabilidad penal, cuando en contravención a las normas que describen las conductas delictivas, comete en forma dolosa culposa alguno de los ilícitos previstos en el Código Penal. Tercero, la responsabilidad administrativa, cuando se infringe alguno de los preceptos establecidos en la Ley General de Salud, sus reglamentos y normas oficiales mexicanas, con independencia de que se cause o no un daño, además, en servidores públicos, los supuestos de la Ley de Responsabilidades. Cuarto, la responsabilidad laboral, cuando se incurra en impericia, negligencia o dolo, según el contrato de trabajo o la ley laboral. Ante esos supuestos delictivos, pueden quedar sustraídos de la represión penal, aquellos fenómenos llamados “excluyentes de incriminación”. Se trata de datos que concurren al momento del hecho y que cancelan alguno de los elementos del delito. Los excluyentes de incriminación son: el consentimiento informado, cuando el bien jurídico afectado sea disponible para quien lo otorga; el cumplimiento de un deber jurídico, que implica la obligación de proporcionar tratamiento; el estado de necesidad, cuando se sacrifica el bien inferior como el patrimonio, en aras del bien superior como la vida; y la no exigibilidad de otra conducta, cuando por las circunstancias que concurren en una conducta ilícita, no permiten actuar conforme a derecho. Se avisora una avalancha de demandas como secueka de la pandemia, el indice de error ha aumentado para el personal de salud con amenazas, hostigamiento y sobre carga de trabajo; para el paciente otros como falta de insumos, atención oportuna y hasta productos milagro. En algunos hospitales de Sonora ya se padece la falta de oxígeno, y los pacientes respiratorios comienzan a sufrir las consecuencias.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

La preocupación social.

Actualmente vivimos en un periodo en el que la diseminación de información imprecisa a través de los medios masivos de comunicación se ha incrementado de gran manera. Aunque “fake news” es un término acuñado hace mas de 90 años, la diseminación rápida y en tiempo real de malas interpretaciones de la información emergente constituye un problema social.

Con la disponibilidad de múltiples herramientas de diseminación virtual se puede obtener comunicación instantánea y una muy poderosa amplificación del conocimiento. A este respecto, la información en salud es un constructo relacionado con el conocimiento y las competencias de las personas para satisfacer las complejas demandas en salud en la sociedad actual. Es decir, es el proceso centrado en la obtención del conocimiento, la motivación y las competencias individuales para entender y acceder a información, expresar opiniones y tomar decisiones relacionadas con la promoción y el mantenimiento de la salud, el cual es aplicable en diferentes contextos, entornos y a lo largo de toda la vida. La pandemia por Covid-19 nos ha revelado la necesidad de contar no sólo con políticas públicas y programas para fortalecer las habilidades de los ciudadanos y de las comunidades para aumentar el control sobre su salud y su entorno, sino también para crear ambientes de apoyo comunitario en la promoción de estilos de vida saludables. Estamos ante la presencia de un nuevo paradigma en salud, donde la influencia de los ciudadanos en las decisiones que los afectan colectivamente será determinante para la búsqueda activa de soluciones conjuntas. Las acciones de la salud pública para la prevención y control del Covid-19 incluyen medidas de prevención y control poblacional entre las que destacan: inteligencia epidemiológica, la cual incluye no sólo la estrategia de vigilancia poblacional sino, ante la imposibilidad real de identificación de todos los casos positivos, la puesta en práctica de estrategias de vigilancia centinela y la vigilancia basada en eventos; medidas de mitigación de la propagación de la epidemia, tales como el distanciamiento social e higiene, el lavado de manos, la cuarentena, la restricción de movimiento y la utilización de cubrebocas, entre otras; medidas de supresión de la transmisión cuando el número de casos es muy elevado, como endurecimiento de medidas drásticas de quédate en casa, aunque estas no siempre generen simpatias, es necesario por ser de interés colectivo; fortalecimiento de la capacidad de atención médica en los sistemas de salud e incremento de la capacidad de prevención de la transmisión en los servicios de salud, tal y como lo hizo el IMSS en Ciudad Obregón al construir un “Hospital Covid”, mismo que lleva 90% de construcción según sus informes; y desarrollo de vacunas contra Covid-19, así como la generación de agentes terapéuticos. Todas estas acciones deben implementarse rápidamente desde la perspectiva multidisciplinaria y multisectorial de la salud pública para contener, prevenir y controlar la epidemia.

El distanciamiento social es una medida de distancia percibida entre grupos de población. Aunque es un constructo social, es una intervención poblacional impuesta como política pública derivada de una emergencia epidemiológica; debe considerarse como una norma que debe de ser adoptada desde nuestra conciencia colectiva ante la ausencia de intervenciones de prevención primaria (vacunas) o terapéutica (fármacos antivirales). Las medidas de distanciamiento social podrían ser necesarias hasta por 18 meses, hasta que exista una intervención primaria como las vacunas preventivas. Así como el distanciamiento social tiene como objetivo evitar la exposición, la cuarentena es impuesta no sólo para personas que han tenido una prueba positiva a un agente infeccioso y que son separadas de otras mientras muestran señales de la enfermedad y contagio, sino también para aquéllas que han estado expuestas al agente infeccioso pero que no están enfermas, ya que pueden ser contagiosas y creo que nadie quiere contagiar a seres queridos (o no queridos). La mitigación comunitaria es una estrategia para reducir la velocidad pero sin detener la propagación de la epidemia. A este respecto, en forma ideal la implementación de acciones comunitarias deben realizarse sin coerción, con transparencia, con compromiso social y veracidad, pero también con oportunidad y liderazgo. Cada una de estas medidas puede ayudar a retrasar la diseminación exponencial de un brote epidémico. La claridad y certidumbre son elementos críticos para preservar la confianza y disminuir la preocupación social.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.

En Italia la cosa se puso fea.

Las tensiones han llegado a un punto crítico en las últimas semanas. La Ciudad de México ha estado alertando de las muertes al gobierno, con la esperanza de que se haga público el verdadero estrago del virus en la ciudad más grande del país y, es por eso que quizá estado como Querétaro, en donde las autoridades locales escondieron cifras del número de camas que tenían disponibles en sus hospitales para dejarlas libres para su población. Los estados están llegando a un punto crítico.

Los estados han estado esperando los apoyos del gobierno federal ante los reclamos hechos en abasto de medicamentos y presupuesto estatal vía recién (mal) nacido INSABI, pero eso no ha sucedido. Los médicos ya abrumados y cansados de los hospitales del país dicen que se está ocultando la realidad de la epidemia. En algunos hospitales los pacientes yacen en el suelo, tendidos sobre colchones. Hay personas mayores apoyadas en sillas de metal porque no hay suficientes camas, mientras que otros pacientes son rechazados y enviados a buscar espacio en hospitales menos preparados. Muchos mueren en esa búsqueda, otros mas hasta en los estacionamientos e incluso salas de espera, sin que exista oportunidad en la atención debido a la saturación con la que cuentan los nosocomios. Por un lado los médicos ya amenazados por sus superiores para sobrecargar su trabajo incrementando el índice de error por el cansancio, abrumados, otros contagiados, otros también graves; por el otro los pacientes que sientes la inclemencia del virus en sus pulmones y por otro la irresponsabilidad de la gente que cree estar de vacaciones en playas y reuniones como si no existiera riesgo alguno. Dentro de todo el mundo, Italia es uno de los países con más personas infectadas, después de China, y junto con otros como España ha tenido que adoptar medidas como restringir la movilidad de los ciudadanos y suspender los eventos masivos. La población acato las medidas dada la gravedad de la situación, los recuentos oficiales en muchos países han subestimado el número de muertes durante la pandemia, en especial en los que el muestreo limitado ha impedido los diagnósticos oportunos. En Ecuador, murieron seis veces más personas de lo que reflejan las cifras oficiales. En Italia, el aumento general de fallecimientos en marzo fue de casi el doble de los recuentos oficiales. En nuestro país el “exceso de mortalidad” (decesos no registrados como covid pero que pudieron ser por que no se les aplico el muestreo) es tres veces mayor en comparación con el año pasado. En Italia el gobierno desplegó al Ejército a fin de imponer un cierre de emergencia dada la gravedad y por ser asunto de seguridad nacional, la región al norte que está al centro del brote, donde se han acumularon cuerpos en las iglesias, las autoridades reforzaron el bloqueo nacional con el cierre de parques y la prohibición de actividades al aire libre, como salir a caminar o correr lejos de casa. Si algo podemos aprender de la experiencia de Italia es que las medidas de aislamiento de áreas afectadas y restricción al movimiento de la población en general tienen que implementarse de inmediato, con absoluta claridad, y cumplirse de manera rigurosa. No con información sesgada ni contradictoria como hemos venido escuchando en las conferencias de Gatell. En Italia la cosa se puso fea.

Hasta el pasado viernes, México registró 245 mil 251 casos confirmados de COVID19,  con lo que superó a Italia que cuenta con 241 mil 184. De acuerdo con cifras de la Universidad Johns Hopkins, México se coloca así en el noveno lugar a nivel mundial en casos confirmados. Mientras que el dato de muertes por la enfermedad subió a 29 mil 843, de acuerdo información de la Secretaría de Salud federal. En tanto, 26 mil 63 de los casos confirmados son activos. De las 624 mil 987 personas estudiadas, 301 mil 986 han dado positivo. Por otra parte aún hay 77 mil 750 cosos sospechosos y 2 mil 169 defunciones sospechosas. En el mundo ya hay más de 11 millones de casos del coronavirus y más de 523 mil casos confirmados, según datos de la Universidad Johns Hopkins. Contamos con un total de 9 mil 450 camas de cuidados intensivos o que cuentan con ventilador mecánico para soporte respiratorio, de las que 5 mil 791 están disponibles y 3 mil 659 ocupadas. En camas generales, Tabasco, Nayarit y Nuevo León mantienen la ocupación más alta con 71%, 63% y 63% respectivamente, mientras que en camas críticas, Baja California tiene una ocupación de 62%, Sonora 61% y Nuevo León 56%. La semana pasada Sonora estuvo a la cabeza de ocupación hospitalaria y no pasamos del top five. El semáforo continua en rojo. En pocas palabras en Italia la cosa se puso fea, pero la semana que pasó México lo superó.

Dr. César Álvarez Pacheco

cesar_ap@hotmail.com

@cesar_alvarezp

Huatabampo, Sonora.