La
exposición y análisis de algunos temas que ya están suscitando conflictos entre
médicos, hospitales y pacientes, por un lado, y las empresas aseguradoras, por
el otro; tiene como propósito, además de darlos a conocer, plantear opciones de
solución, estimulando al ramo asegurador, a las autoridades correspondientes,
así como a los miembros de la profesión médica a participar en este esfuerzo
con un ánimo en beneficio de nuestros pacientes. La meta es la creación de un
marco legal y normativo que garantice, a quienes compran una póliza de seguro
médico, el recibir servicios de atención a su salud con pleno respeto a sus
derechos, en forma oportuna, eficaz, eficiente y con alta calidad, respetándose
siempre los principios del profesionalismo médico. Aunque los antecedentes
formales de las empresas de seguros en México se remontan a 1870, cuando en el
Código Civil se regula el Contrato del Seguro y en 1892 se promulga la primera
ley que rige a las compañías de seguros mexicanas y extranjeras existentes en
esa época, el desarrollo de estas empresas, particularmente en el ramo de
atención a la salud, es reciente y aún muy limitado (aproximadamente 3% de la
población está cubierto por una póliza); no obstante, actualmente el 64% de la
ocupación en hospitales privados de más de cincuenta camas es a través de
pacientes asegurados, según datos proporcionados por la Asociación Mexicana de
Instituciones de Seguros (AMIS).
El
modelo de atención a la salud conocido como “Medicina Administrada” (Managed Care) tuvo su origen en los
Estados Unidos de Norteamérica durante la década de los setenta. Su diseño
inicial fue el de un sistema no lucrativo subsidiado por el gobierno, con el
propósito de contener el alto costo de atención a la salud (15% del PIB). Este
modelo, basado en el prepago, contiene una serie de lineamientos, que limitan
al paciente en su libertad de elección y al médico en su autonomía clínica. Una
década más tarde se trasladó a manos de empresas de seguros y administradoras
privadas, y su control a través de Wall Street. Al transformarse en empresas de
lucro, éstas implementaron estrategias legales, pero perversas, bajo el amparo
de leyes de carácter mercantil, con el propósito de producir las mayores
ganancias posibles a sus inversionistas. De esta manera, inicialmente
alcanzaron sus metas a través de: afiliar, preferentemente, a individuos
jóvenes, sanos y con bajo riesgo de enfermedad, dejando fuera al viejo y al
enfermo (“selección adversa”); contratando a médicos generales para el primer
contacto con el paciente, con la específica tarea de dificultar o impedir el
acceso con el médico especialista (“gatekeepers”); ocultando deliberadamente al
paciente las opciones de diagnóstico o tratamiento necesarias, pero costosas,
privilegiando el criterio de los administradores de estas empresas por encima
del juicio clínico del médico responsable (“gag rule”); incentivando
económicamente al médico, por la subutilización de servicios diagnósticos,
castigando a aquellos que así no lo hicieran; estableciendo tabuladores de
honorarios, que no honran la capacidad certificada ni la experiencia del médico
como tampoco ponderan la complejidad del caso ni la hora o día de la semana en
que el paciente requiere ser atendido. ¿Le suena? ¿Habrá algún sistema así?
Como
consecuencia, además de disminuir en el corto plazo los costos de atención
médica, produciendo ganancias multimillonarias a sus inversionistas, generaron
gran descontento entre los usuarios de los servicios médicos, vulnerando la
relación entre el paciente y su médico, tradicionalmente basada en la
confianza; provocando, además, escasez de recursos económicos destinados a la
enseñanza e investigación médicas, consideradas superfluas y costosas por
muchas de las empresas de seguros. Las aseguradoras, empresas mercantiles con
fines de lucro, garantizan sus ganancias diseñando políticas e implementando
reglas legales, pero perversas, con frustración y a veces con ira se entera que
el padecimiento o la enfermedad motivo de la reclamación está excluida de la
cobertura y tiene que pagar de su bolsillo la cuenta del hospital y la de los
médicos que le atendieron. El ideal de la ética de los negocios está en el
justo medio, el equilibrio difícil, pero necesario, entre los diferentes intereses
contradictorios de los agentes económicos y sociales. Es tiempo de que se
revise a profundidad ¿no cree?
Dr.
César Álvarez Pacheco
@cesar_alvarezp
Huatabampo,
Sonora.
