Una enfermedad incomprendida.

                           

El dolor generalizado es una de las principales preocupaciones en la labor asistencial de los profesionales médicos de atención primaria, pues si no se tiene causa aparente, identificar un diagnóstico y tratarlo adecuadamente se convierte en un reto. ¿Cómo tratar un dolor sin una causa aparente?

 

La fibromialgia es una enfermedad cuya determinación principal es la presencia de dolor crónico nociplástico; la International Association for the Study of Pain  señala que en este trastorno no hay daño tisular evidente o lesión del sistema somatosensorial que lo cause. Aproximadamente entre 2 % a 8 % de la población mundial vive con fibromialgiay se ha demostrado que existen algunos factores que pueden predisponer a padecerla, como sexo femenino, estrés en los primeros años de vida, antecedente de trauma, insomnio, falta de ejercicio y genética; aunque se han visto avances en la investigación para llegar de forma más rápida al diagnóstico (mediante criterios y evaluación de marcadores específicos), su abordaje sigue siendo complejo. Existen componentes genéticos y ambientales que pueden propiciar el desarrollo de la fibromialgia, estos factores se dividen en factores genéticos y factores ambientales. Se ha observado una predisposición genética a desarrollar fibromialgia con una probabilidad ocho veces mayor en familiares directos de un paciente con esta patologíaLa fibromialgia es una enfermedad caracterizada por dolor centralizado con duración mínima de 3 meses, que afecta al cuerpo de forma generalizada, tanto por encima como por debajo de la cintura, así como en zonas anteriores y posteriores. Un signo particular de esta afección es la presencia de puntos sensibles: 9 pares de puntos distribuidos simétricamente a lo largo del cuerpo (un total de 18), que al presionarlos provocan exacerbación del dolor. Para considerar un resultado positivo en la exploración debe haber dolor en al menos 11 puntos. Además del dolor, la fibromialgia suele asociarse con sensación constante de fatiga y alteraciones del sueño, del estado de ánimo y de la memoria. Una revisión sistemática evidenció que esta enfermedad tiene una fuerte asociación con depresión y ansiedad, condiciones que pueden ser factores precipitantes de dolor crónico. Aunque no se conoce del todo el mecanismo, se vincula la experiencia mental con la fuente física del dolor, estas dos condiciones empeoran, por tanto, debe enfatizarse en los factores psicológicos y sociales del paciente en la consulta. Al hablar del tratamiento, el paciente debe recibir diferentes intervenciones: educativas para que reconozca y acepte su enfermedad; medidas no farmacológicas, promoviendo ejercicio, psicoterapia cognitivo-conductual, y de ser necesario, complementar con acupuntura, hidroterapia y tratamiento farmacológico. Un abordaje adecuado del paciente requiere historia clínica detallada, examen físico riguroso, integración de terapias no farmacológicas y personalización del tratamiento según las necesidades individuales. Para muchos médicos el diagnóstico de fibromialgia causa incertidumbre, pues no hay un algoritmo específico y quizá lo que más los desconcierta es el cómo completar la evaluación o qué estudio debe realizarse para descartar todo lo demás puesto que es larga la lista de enfermedades similares a la fibromialgia. 

 

La frustración del paciente, más lo variado de los síntomas y la falta de pruebas diagnósticas definitivas hacen que el padecimiento sea todo un reto para el médico. Incluso a veces el diagnóstico se retrasa hasta dos años en promedio. Por tal motivo, es importante adentrarnos en esta patología y tenerla en mente a la hora de realizar un diagnóstico diferencial. los pacientes con fibromialgia presentan una fuerza, flexibilidad y condición física mermadas, en los pacientes que han iniciado una rutina de ejercicio su percepción de dolor disminuye. El ejercicio a su vez puede tener efectos negativos en los pacientes con fibromialgia, ya que tienen la sensación de que el dolor aumenta después de una sesión de ejercicio, por lo que se recomienda que las sesiones de ejercicio en pacientes con fibromialgia sean de carácter aérobico y no tan intensas. La fibromialgia es una enfermedad compleja que implica al sector salud un gasto considerable y afecta severamente la calidad de vida de los pacientes, sobre todo por su difícil diagnóstico. Esta enfermedad puede ser incapacitante, por tal motivo es de suma importancia hacer énfasis en la educación del personal de la salud y la población general para que haya más comprensión de la patología y así poder tomar medidas terapéuticas adecuadas y mejorar la calidad de vida de quienes la padecen.

Dr. César Álvarez Pacheco 

cesar_ap@hotmail.com 

@cesar_alvarezp 

Huatabampo, Sonora

 

El cáncer gástrico.

                         

El cáncer gástrico es una de las neoplasias más frecuentes en el aparato digestivo y en la mayoría de los casos es el resultado de la progresión de lesiones que pueden ser detectadas a tiempo. La detección oportuna de estas lesiones es relevante, ya que si se detecta, la posibilidad de curación y una mejor expectativa de vida son altas.

 

El aumento del riesgo de progresión a adenocarcinoma gástrico por ejemplo, es bastante sorprendente. También revela importante disparidad oncológica en determinados grupos de alto riesgo. A pesar de que México es considerado un país con prevalencia intermedia para el cáncer gástrico, no existe una guía o consenso respecto a la detección de este tumor en sus etapas iniciales, debido a esto, el American College of Gastroenterology (ACG) ha publicado recientemente una guía clínica sobre el diagnóstico y el tratamiento de las afecciones gástricas premalignas. ¿Por qué es importante? Las tasas de incidencia del cáncer gástrico son dos a trece veces superiores en individuos que no son de raza blanca, especialmente en los inmigrantes procedentes de zonas de alto riesgo. Las tasas superan a las del cáncer de esófago y se aproximan a las del cáncer colorrectal. Hemos tenido un descuido espectacular en el reconocimiento del riesgo de carcinoma gástrico en las zonas desatendidas, es decir, pasa desapercibido o se confunde con enfermedades como gastritis. El carcinoma gástrico no es un buen diagnóstico. La tasa de sobrevida a cinco años es de 36 %. Aproximadamente en 40 % de los casos ya hay metástasis en el momento del diagnóstico; solo alrededor de 15 % se detecta en fase temprana curable. Estas tasas contrastan mucho con las de Asia y las zonas en las que se realizan detecciones programadas donde las cifras se reducen drásticamente. Sin embargo, aquí aún no hemos llegado a ese punto. El carcinoma gástrico se encuentra entre las 8 principales causas de mortalidad por cáncer y el riesgo es especialmente alto en hispanoamericanos y asiáticos. El origen de este tipo de cáncer, se considera multifactorial. A nivel mundial, la frecuencia de las diferentes neoplasias del aparato digestivo varía con relación a la ubicación geográfica, la composición étnica, los factores genéticos y ambientales, los hábitos alimentarios o la exposición a agentes oncogénicos, como el tabaco por ejemplo. La dieta tiene una fuerte influencia. Los factores de riesgo hasta ahora descritos son: una dieta con carne salada, carbohidratos, café y sal. Osea, una carnita asada con tortillas calientitas y un cafesito de talega, son factores de riesgo; terrible. Como factores protectores se han descrito las frutas, verduras carotenos y vitamina C y la refrigeración de los alimentos. Las verduras contienen abundantes nitratos que se convierten en nitritos por las bacterias de la saliva; el resultado de esto daña la mucosa inflamada. La vitamina C neutraliza las nitrosaminas, por lo que el hábito de fumar también es un factor de riesgo, ya que produce descenso de vitamina C. De igual manera, consumir simultáneamente frutas y verduras con alimentos curados tiene un efecto protector similar. En México se ha estudiado el consumo de capsaicina, que es el elemento irritante del picante, y se consideró como un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer gastrico, asi es, si a usted le gusta el picante; también es un factor de riesgo. 

 

El consumo de alcohol tiene efecto también, el tabaquismo obviamente y uno que otro virus. Hablando de factores relacionados con la edad, se ha reportado que la frecuencia aumenta de modo significativo después de los 50 años, siendo rara en pacientes menores de 30 años, y que la mortalidad  está estrechamente relacionada con las condiciones socioeconómicas en los primeros años de la vida, dato consistente con la mayor prevalencia de infección por Helicobacter pylori durante la etapa de la niñez en las poblaciones pobres. Y en oncología tiene mucho que ver las condiciones socioeconómicas no solo por el acceso a la salud sino por las condiciones culturales de la misma. De acuerdo con la evidencia epidemiológica, México es considerado un país con incidencia intermedia (entre 10 y 20 casos por 100,000 habitantes) para cáncer gástrico. Sin embargo, es importante reconocer que hay diferencias entre las diversas regiones del país.  El carcinoma colorrectal ha desplazado al cáncer gástrico como la principal neoplasia gastrointestinal en hospitales de concentración de la Ciudad de México, ya que la incidencia del cáncer gástrico ha disminuido en el período de 1978 al 2012. Aunque en México carecemos de sistemas sólidos que nos permitan conocer la incidencia exacta de los distintos tumores, los datos con que contamos reportan que es elevado. Así que, ojo con los excesos estimado lector.

Dr. César Álvarez Pacheco 

cesar_ap@hotmail.com 

@cesar_alvarezp 

Huatabampo, Sonora

 

 

 

 

 

 

Una meta pendiente.

                            

Pese a los esfuerzos por reducir la transmisión de la sífilis materna y la congénita, por medio de los programas de prevención implementados por la Organización Mundial de la Salud, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y las medidas que se aplican para un adecuado monitoreo prenatal que facilite su control, sigue tratándose de un problema relevante de salud pública en México y en todo el mundo.

 

La sífilis, una enfermedad de transmición sexual, sigue siendo un problema de salud público en nuestro país. A pesar de la información, los mecanismos de protección sexual de barrera y el tratamiento sencillo hasta cierto punto, continua en la mira de los profesionales de la salud ya que es una enfermedad que no se creía tan común en estos tiempos de acceso a la información. En 1994, la Organización Panamericana de la Salud realizó el primer llamado para la eliminación de la sífilis en las Américas; en 2009, esa organización y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia lanzaron una iniciativa para la eliminación de la transmisión maternoinfantil, del virus de inmunodeficiencia humana y de la sífilis en América Latina y el Caribe; en 2017 se lanzó ETMI-plus, que adiciona la eliminación maternoinfantil de la hepatitis B y la enfermedad de Chagas. La iniciativa buscó reducir la incidencia de sífilis a 0.5 casos o menos por 1000 nacidos vivos para 2015; esta meta ha sido cumplida en 20 naciones, de los cuales Cuba fue la primera en recibir la validación de la Organización Mundial de la Salud. México es uno de los países que reportan progreso hacia la eliminación, si bien no ha alcanzado la meta, esta en la pelea. La Organización Panamericana de la Salud considera implementar pruebas de diagnóstico rápido, ofrecer tratamiento inmediato e involucrar a las parejas de las pacientes con sífilis, como medidas cruciales para poner fin a la transmisión materno infantil para el 2030. Regularmente al hablar de infecciones de transmisión sexual suele pensarse casi exclusivamente en el virus de la inmunodeficiencia humana, sin considerar el riesgo que representan las otras. Aunado a esto, una gran proporción de los casos, entre 75 % y 80 % de las infecciones de transmisión sexual, son asintomáticos, lo que conlleva a su diseminación y transmisión, sobre todo en las primeras etapas de la enfermedad, es decir, si las o los pacientes no sienten nada, pues no acuden al médico. Es necesario abordar de manera integral las infecciones de transmisión sexual y más allá del sector salud, reforzar la educación sobre salud sexual y reproductiva, incluyendo derechos sexuales, salud reproductiva e identidad de género, principalmente en el hogar y, por supuesto, también en las escuelas. Para lograr la eliminación de la sífilis es esencial contar con un marco normativo actualizado, enfocado al binomio madre-hijo, similar a lo que México tiene para VIH, como se aprecia en la GPC Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH. El diagnóstico oportuno de sífilis en una mujer embarazada es el primer paso para la prevención de la enfermedad, sin embargo, las recomendaciones internacionales sugieren momentos adicionales para detectar sífilis, no solo durante la primera visita sino también durante el tercer trimestre y al momento del parto. Y es que gran parte de los casos, la enfermedad al momento de la detección no recibe un tratamiento adecuado o suficiente para evitar la sífilis congénita, es decir, la transmición de la enfermedad de la madre al hijo. 

 

La Organización Mundial de la Salud ha resaltado el uso de las pruebas rápidas, ampliamente utilizadas para la detección de VIH: no requieren un laboratorio, el entrenamiento y la interpretación son sencillos y se tienen resultados máximo en 30 minutos. En las normas oficiales mexicanas relativas al embarazo y las infecciones de transmición sexual no se considera su empleo para la detección de sífilis, sin embargo, en la relativa a males congénitos se mencionan las pruebas rápidas para sífilis, lo que ejemplifica la necesidad de homogeneizar las normas oficiales mexicanas relacionadas con esta enfermedad. En las normas oficiales mexicanas se menciona que debe realizarse el seguimiento de los contactos, pero sin el énfasis necesario para coadyuvar a detener la transmisión. ¿Lograremos la meta? Veremos.

Dr. César Álvarez Pacheco 

cesar_ap@hotmail.com 

@cesar_alvarezp 

Huatabampo, Sonora

 

 

 

Entre cheves y garnachas.

                                                  

Regularmente en los fines de semana cuando la familia está reunida, o en algun evento social de esos donde no faltan las ambarinas, siempre hay con que saciar el hambre. Se dice que el mexicano tiene el paladar entre dulce y frito, y que todo eso con estas caracteristicas, nos encanta, que decir de la bebida para celebrar, ufff. Hasta que te das cuenta que el que sufre no eres tu, sino tu hígado.

 

Porque en México, no hay folklore sin garnacha, ni evento sin caguama. Desde el mitin político hasta el velorio, desde el congreso médico hasta la ronda entre compadres, el alma se abre mejor con una salsa brava y un trago fresco. Y sí, en todas las etnias, profesiones y niveles, ese “engrasante social” está presente: carbohidrato, grasa y alcohol, la santa trinidad que une al pueblo y condena al hígado. El mismo tequila que suelta la risa, es el que va tejiendo silenciosamente ese hígado graso que no duele, pero pesa. Pesa en los laboratorios, en el ultrasonido, y en la conciencia. Y justo ahí está el problema, porque uno se escapa del mundo con una “bien muerta”, pero regresa con el ácido úrico alto, la panza inflamada y la transaminasa llorando. Y ahora que leo ese artículo sobre el hígado graso, no puedo evitar que me sepa agridulce, como el primer trago del viernes que ya sabes que te va a costar el lunes. Estoy seguro, que todos hemos escuchado hablar del hígado graso. Y como no duele, pos nos vale un kilo de semillas. Nos vale, porque no se siente nada, igual que el paciente diabético que dice: una tortilla mas no me va hacer daño. Uno sigue comiendo, bebiendo, sobreviviendo,  hasta que el ultrasonido empieza a hablar. Algunos se ponen serios cuando oyen la palabra cirrosis. Otros ni con eso. Pero la mayoría —cuando alguien les menciona algo del hígado— suelta el clásico: “¡Pero si yo ni tomo!” Y ahí está la trampa. Porque el hígado graso no necesita alcohol para florecer. Solo necesita resistencia a la insulina, inflamación silenciosa, exceso de energía almacenada y uno que otro antojito cultural cada fin de semana. ¿Y qué es el hígado graso? Es la acumulación de grasa (triglicéridos) en el hígado en más del 5% de los hepatocitos (celulas), sin que haya causas secundarias como el alcohol, virus o medicamentos. Se le conoce ahora como “enfermedad hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD)”, antes llamada NAFLD, y puede avanzar a inflamación crónica, fibrosis, cirrosis e incluso cáncer hepático. Porque el hígado graso no es cosa de borrachos. Es cosa de todos: de los que se creen sanos, de los que “nomás botan las emociones con comida”, y de los que piensan que el refresco sin azúcar los salva. Y como todo en la vida moderna y disfrazada de ciencia: Ahora se clasifica, se tipifica, se refina. Ya no hablamos de “grasa en el hígado” así nomás. Ahora se llama MASLD (Metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease), y se entiende que no es solo un hallazgo, es una enfermedad progresiva que puede llevar a cirrosis y cáncer, incluso en quien nunca probó el alcohol. Los conceptos han cambiado, porque la gravedad del problema ya no cabe en el sarcasmo. 

 

Aquí le va la historia natural del hígado graso, contada como si la abuela curandera te estuviera leyendo el futuro en una ecografía mal impresa:  “Hijo mío…veo en tu hígado un destino triste.” “Veo maruchan, Coca, carnitas, ansiedad y cheves…y veo que tú dijiste “ni siento nada, ha de ser normal”. Paso 1: La grasa se acomoda calladita (esteatosis simple) Tu hígado empieza a guardar grasa como closet de señora acumuladora. No te duele. No te avisa. Nomás se pone brilloso en el ultrasonido. Tú sigues comiendo igual, y el laboratorio nomás marca una transaminasa media alta. “Nada grave”, dices… “Ha de ser por el estrés.” Así el hígado, lector: te guarda el veneno que no supiste soltar. Aquí ya hay daño estructural. Pero como no duele, tú te ríes con tu combo de alitas y papas. Paso 4: Cirrosis (el muro final) El hígado ya no funciona bien: no filtra, no sintetiza, no responde. Empiezas con las piernas hinchadas, la panza como tambor, y un aliento que ni el mentol salva. Pero ¿Qué hago entonces?  Come menos cochinero, muévete más, ayuna con respeto, duerme, bájale al trago, hazlo constante, no heroico. Y deja de pensar que no te va a pasar.  Cuando la voluntad no alcanza, pero el hígado ya está en terapia intensiva, estimado lector, no es su culpa, la culpa es de su mamá, que lo truamó desde chiquito con lunch de juguito, galletas de animalito y panda rojo como recompensa por existir. Pero ahora que ya es adulto funcional (más o menos), ya sabe si le sigue, o se modera. 

Dr. César Álvarez Pacheco 

cesar_ap@hotmail.com 

@cesar_alvarezp 

Huatabampo, Sonora